Ендоскопічне лікування ампулом; FMC-HGE

Анатомопатологічне визначення
Клінічні та ендоскопічні презентації
Показання, методика та результати ендоскопічної резекції
Спостереження після ендоскопічного лікування

Вступ

Поширеність аденоми та аденокарциноми ампули Ватера коливається в межах від 0,1 до 0,6% в аутопсійних серіях [1]. В даний час послідовність аденома-аденокарцинома прийнята як на рівні товстої кишки. Однак ця послідовність змінюється залежно від тканини походження. Ампула Ватера справді є перехрестям між трьома типами різних гістологічних структур, з яких можуть виникати пухлини. Це пояснює прогноз, який є кращим, ніж прогноз аденокарциноми підшлункової залози (40% виживаності через 5 років), але який іноді залишається також несприятливим. Ендоскопічне лікувальне лікування дотепер довело свою ефективність при ретельно відібраних неінвазивних пухлинах. У разі інвазивної пухлини головна дуодено-панкреатектомія (CPD) залишається необхідною. Це оновлення має на меті вказати елементи, які дозволять встановити діагноз ампуломи, відібрати пухлини, які можуть отримати користь від ендоскопічного лікування в лікувальних цілях, та нагадати умови.

Діагностика ампулярної аденоми

Ампулярна область складна. Анатомічно наявність декількох тканин та органів, що з’єднуються, ускладнює діагностичний підхід (рис. 1). Гістологія сама по собі не визначає ампулярного ураження. Це пов’язано з тим, що ампулярна тканина не є високоспецифічною. За цих умов, по суті, саме ендоскопія встановлює діагноз локалізації ампулярій, гістологію, що підтверджує пухлину, і направляє до вихідної тканини (дванадцятипалої кишки, ампулярної, підшлункової або жовчної). В кінцевому підсумку діагноз грунтується на поєднанні клінічного анамнезу, ендоскопічного вигляду та патологічних результатів. Поодинці, кожен із цих елементів може бути винен.

Рисунок 1. Анатомія цибулини
Sm: дуденальна підслизова (світло-блакитна)
Одді: Сфінктер Одді (рожевий)
МП: правильний м’яз дванадцятипалої кишки (цегляно-червоний)
Хол: загальна жовчна протока
Провід: канал Вірсунг

Клінічна презентація

Існує три основних способи відкриття.

Ендоскопічний аспект (рис. 2)

Якщо використання гастроскопа передбачає наявність ампуломи, для задовільної візуалізації ампули слід використовувати дуоденоскоп. Ендоскопічна діагностика не завжди проста, однак, оскільки звичайний пухир може бути збільшений за допомогою псевдовильозного сосочка. Залежно від способу розвитку можуть бути присутніми три форми [6]:

у форм із позаампулярним розвитком (25% випадків) поява сугестивна, вегетативна, порівнянна із появою поліпів дванадцятипалої кишки. Недавня міграція каменів може призвести до появи псевдопухлини, обмеженої ампулою. Дуоденальне розширення іноді ускладнює розрізнення ампулярної аденоми, що поширюється на дванадцятипалу кишку, та великої аденоми дванадцятипалої кишки, що покриває ампулу. Ці дві ситуації, як правило, згруповані в серії ампулектомії, технічний жест є однаковим (див. Нижче);
форми ендоампулярного розвитку (16% випадків) і виглядають як опуклі цибулини з нормальною слизовою оболонкою. Тоді біопсія буде помилково негативною. Цей аспект може також відповідати розрахунковому удару, навіть звичайній лампочці;
змішані форми становлять 59% випадків.

Щоб ускладнити ситуацію, холедохальні камені можуть асоціюватися з ампуломою в 6 - 38% випадків [7].

Малюнок 2. Ендоскопічні форми ампуломи
А. Форма виразки Гуда = запущена аденокарцинома
В. Вегетативна форма
C. Ендоампулярна форма

Анатомопатологічні результати

Біопсія щипців [7-9]

Ультразвукова біопсія під контролем ЕЕ

Ця методика була описана в ретроспективній серії з 35 пацієнтів [10]. Були рекомендовані три інтралезійні пасажі з ефективністю діагностики 88%, чутливістю 82,4% та специфічністю 100%. Про корисність цього підходу можна говорити в просунутих формах розвитку ендоампулярного процесу та внутрішньопанкреатичного розширення. Йому не місце в ураженнях, які, можливо, піддаються лікуванню за допомогою ендоскопічної ампулектомії.

Інші зображення

Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕЕ) має низьку специфічність для діагностики: єдиними специфічними ознаками на користь ЕМ-ампуломи є ознаки інвазивної пухлини або інтраканальної інвазії вірсунга або загальної жовчної протоки [11]. Інші критерії, такі як збільшення пухиря, розширення вірсунга або загальної жовчної протоки, є неспецифічними і можуть спостерігатися при склеротичному одиті або навіть перед нормальним пухирем. Також ЕЕ не може бути достатнім для виключення ампуломи. Обстеження ампулярної обструкції повинно завжди включати ендоскопічний огляд ампули. Коли це погано візуалізується з боку збоку ендоскопа, слід використовувати дуоденоскоп. МРТ та КТ мають нижчу діагностичну чутливість, ніж ЕЕ [12].

Загалом, діагноз ампуломи базується на поєднанні клінічного анамнезу, ендоскопічного обстеження та результатів біопсії. Однак дві ситуації залишаються складними:

Оцінка розширення (рис. 3)

Внутрішньоканальну інвазію оцінюватимуть у загальній жовчній протоці та Вірсунгу, знаючи, що швидкість ендоскопічної резекції з лікувальною метою становить менше 50% за наявності цієї інвазії [16]. Додаткове ендоканальне радіочастотне лікування на енхоледохальних бруньках оцінюється у пацієнтів, які не піддаються операції. Очікуючи подальших результатів, ендоскопічна лікувальна ампулектомія буде розглядатися лише за відсутності ендоканальної інвазії (технічна межа) та за відсутності ризику інвазії лімфатичних вузлів (карцинологічна межа). Для проведення цієї постановки доступно кілька іспитів.

Рисунок 3. Різниця між класифікацією TNM та японською класифікацією
Т1 (зелене коло): пухлина, обмежена цибулиною
d0: пухлина, обмежена сфінктером Одді
d1: пухлина, що вражає підслизову оболонку дванадцятипалої кишки
d2 = T2: пухлина, що вражає PD
см: підслизова оболонка дванадцятипалої кишки
МП: правильний м’яз дванадцятипалої кишки

Ендоскопія

Виразковий характер - це прогностична ознака дегенерації. Коли виразка сидить на слизовій оболонці ампули, подалі від сосочка (рис. 2), пухлина тоді обов’язково перетне підслизову оболонку дванадцятипалої кишки, що протипоказано ендоскопічному лікуванню [17] з цільовою метою. Тоді біопсія, взята під час виразки, буде позитивною для аденокарциноми. Якщо виразковий характер обмежений сосочком, карцинома може бути лише внутрішньослизовою, і буде необхідна подальша оцінка.

EE [18-21]

Це дозволяє візуалізувати дванадцятипалу кишку і дослідити перипанкреатичні лімфатичні вузли. Таким чином, стадіювання тім’яних та лімфатичних вузлів (uTN), порівнянне з класифікацією TNM, може бути виконано із задовільними показниками - від 71 до 91% для тім’яної стадії, досягаючи 90% для відбору пухлин uT1 проти> uT1 та від 53 до 87% для лімфи постановка вузла. Однак негативна прогнозована цінність ураження лімфовузлів є недостатньою для того, щоб врахувати, що пухлина uT1N0 при ЕЕ не має ризику лімфатичних вузлів. Сфінктер Одді також не візуалізується, і не можна виключати поширення пухлини на підслизову оболонку дванадцятипалої кишки. ЕЕ також дозволяє візуалізувати пухлинні бруньки, що піднімаються в загальній жовчній протоці або Вірсунгу з точністю від 82 до 90%. Обстеження бажано проводити перед будь-якою терапевтичною процедурою. Сфінктеротомія або імплантація протеза знижує ефективність пристінкової постановки.

Отже, ЕЕ є важливим для діагностики уражень> Т1 та/або при ендоканальній інфільтрації, яка буде недоступна для лікувального ендоскопічного лікування, а потім доведеться обговорити хірургічне лікування. За наявності пухлини uT1 в ЕЕ без ендоканальної інвазії можна обговорити два підходи: ендоскопічну ампульлектомію з самого початку або міні-ендоскопічний зонд до процедури висічення.

Міні-зонд для біліарної ендосонографії [21-23]

Він встановлений на направляючому проводі в загальній жовчній протоці або, можливо, у Вірсунгу під час ERCP. Не потрібно проводити сфінктеротомію. Частота 20 МГц дозволяє індивідуалізувати підслизову оболонку дванадцятипалої кишки, а іноді і сфінктер Одді. Чутливість та специфічність кращі, ніж ЕЕ при стадії невеликої пухлини. Ефективність диференціації пухлин d0 (без інвазії підслизової оболонки дванадцятипалої кишки) від пухлин d1 виявляється між 85 і 95% випадків залежно від серії. Наявність протеза та/або попередня сфінктеротомія значно знижує ефективність діагностики.

Перевага міні-зонда існує особливо у випадках ураження аденокарциномою на біопсіях або якщо способом виявлення було існування симптомів, зокрема обструкції жовчних шляхів. За відсутності цих двох елементів гіпотеза аденокарциноми з розширенням на підслизову оболонку майже нульова (особистий досвід), і ампулектомія без попереднього міні-зонду цілком можлива.

Інші обстеження

Лише для виявлення віддалених метастазів (КТ, ПЕТ та ін.) Вони будуть корисні [12].

Лікування

Перша серія ендоскопічно оброблених ампулярних пухлин була описана у 1987 р. Ван Столком [26]. Потім він протестував усі доступні методи: резекцію діатермічною петлею, електрокоагуляцію на кінчику та термічну деструкцію за допомогою зонда BICAP, гарячого зонда або лазера YAG. Більше 15 років ендоскопічна ампулектомія з використанням діатермічної петлі стала еталонною процедурою, оскільки вона єдина, що дозволяє провести повний гістологічний аналіз. Протипоказаннями до лікувальної процедури є інвазія підслизової оболонки дванадцятипалої кишки, розширення в загальну жовчну протоку або протоку Вірсунга та неконтрольовані проблеми з згортанням крові. Хоча резекція пухлини схожа на висічення великого сидячого поліпа, профілактика потенційних ускладнень ускладнює процедуру. На кожному кроці може бути використано кілька різних методів, що ускладнює порівняння між серіями. Залежно від ендоскопічної форми, деякі процедури також будуть більш придатними, ніж інші. Загалом, стандарти жесту важко затвердити, і вони варіюються залежно від команд [5, 16, 25, 26]. Однак виникає низка основних напрямків.

Ускладнення [5, 16, 25-28]

Результати [5, 16, 25-28]

За останні 20 років було опубліковано десяток моноцентричних та ретроспективних серій та перспективних багатоцентрових серій. Залежно від серії, оцінка перед лікуванням, умови включення та методика були неоднорідними. Середній час спостереження коливається від 9 до 61 місяця. Успіх можна визначити як повне висічення ураження без ризику лімфатичних вузлів (відсутність залучення підслизової оболонки дванадцятипалої кишки або судинної емболії у випадку аденокарциноми), пов’язане з відсутністю рецидивів під час спостереження. Він варіюється залежно від серії від 72 до 90%. Успіх здається кращим для спорадичних пухлин (86 проти 68%). Частота рецидивів коливається від 6 до 33%. Бонхакер виявив частоту рецидивів 12% проти 37% відповідно за відсутності та за наявності інтраканальної інвазії. В останньому випадку резекція була лікувальною менш ніж у 50% випадків проти 83% за відсутності інтраканальної інвазії. Використання хірургічного втручання коливається від 0 до 15%.

Нагляд [17, 29-31]

Додаткову оцінку за допомогою колоноскопії слід проводити на початковій фазі ампулектомії, враховуючи поєднання ампулярної аденоми та поліпа товстої кишки. Рекомендації щодо спостереження після імпульктомії ґрунтуються на порадах фахівців. Ми можемо запропонувати ампулярну перевірку через 6 місяців, а потім півроку протягом 2 років шляхом клініко-біологічного обстеження, дуоденоскопії та біоптатів. Для виявлення раннього рецидиву в глибині або в протоці рекомендується додаткове пошкодження протоки ЕА ±. Тоді моніторинг може бути щорічним протягом 3 років. Моніторинг слід продовжити пізніше, оскільки ампулектомія не резекує всю ампулярну структуру, а пізні рецидиви описані навіть поза контекстом ПАФ. Подальша перевірка кожні 3 роки представляється обґрунтованою у випадку спорадичної аденоми. Для пацієнтів з PAF рекомендується проводити моніторинг принаймні кожні 2 роки, який слід коригувати відповідно до шкали Шпігельмана.

Висновок

Змінилися шляхи виявлення ампуломи. Виявлення підозрілого пухиря під час гастроскопії вже не є винятком. Це повинно призвести до проведення дуоденоскопії з другою серією біопсій, якщо ураження знаходиться в НБГ. Якщо розглядається лікувальне ендоскопічне лікування, постановка ЕЕ повинна бути систематичною. Оцінка в ідеалі буде доповнена міні-зондовим обстеженням, якщо ураження дегенеровано. Ризики процедури високі (захворюваність> 20%, ненульова смертність), але в основному залишаються нижче хірургічного ризику. Ендоскопічна ампулектомія є лікувальною при 80% пухлин uT1 при ЕЕ без ендоканальної інвазії. Це стало стандартним методом лікування доброякісної ампуломи та неінвазивної аденокарциноми.

Список літератури

П’ять сильних сторін

У випадку випадкового виявлення ампулярної аденоми при інтраепітеліальній новоутворенні низької ступеня необхідна друга серія дуоденоскопічних біопсій.
Ендоскопія необхідна для розгляду ендоскопічного лікування з лікувальною метою.
Ендоскопічна ампулектомія стала першою лінією лікування поверхневих аденом і аденокарцином без ендоканальної інвазії ампули Ватера.
Ендоскопічна ампулектомія є лікувальною у 80% випадків.
Ендоскопічна ампулектомія має високий ризик ускладнень із смертністю 1%.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія