Ендоскопічне лікування ожиріння; FMC-HGE

виховні цілі

- знати показання;

- знати, як визначити хороших кандидатів;

- знати методи установки та результати;

- Знати умови підтримки.

резюме

Звичайне лікування захворюваності на ожиріння, що визначається ІМТ> 40 кг/м2, або> 35 кг/м2 із супутніми захворюваннями, неефективне. Тільки баріатрична хірургія здається здатною підтримувати втрату ваги та зменшувати тривалу смертність. Серед ендоскопічних методів лікування внутрішньошлунковий балон (БГ), незалежно від того, є це внутрішньошлунковий балон Біоентерік або геліосферний балон, є єдиним методом, що використовується зараз. За даними ANAES, показаннями для БГ є патологічне ожиріння. Ці показання накладаються на дані баріатричної хірургії, для яких, однак, підкреслюється, що ожиріння має бути стабільним (або погіршуватися) протягом 5 років, перш ніж розглядати втручання. BG можна застосовувати лише тимчасово (6 місяців) як для лікування, так і для підготовки до хірургічної операції, баріатричної чи іншої, пацієнтів, які страждають на патологічне ожиріння або екстремальне ожиріння ("надмірне ожиріння" з ІМТ> 50 або 60 кг/м²).

Ключові слова

Ожиріння - Лікування - Ендоскопія - Інтрагастральний балон

Вступ

Ожиріння визначається як надлишок жиру в організмі, що призводить до несприятливих наслідків для здоров'я. На практиці індекс маси тіла (ІМТ) використовується для оцінки надмірної ваги або ожиріння у дорослих. Він обчислюється діленням маси тіла (у кг) на зріст (у метрах) у квадраті (кг/м2). Ожиріння, що характеризується у чоловіків та жінок ІМТ ≥ 30 кг/м2, можна розділити на 3 класи: I (ІМТ від 30 до 34,9), II (ІМТ від 35 до 39,9) та III (ІМТ ≥ 40, екстремальне ожиріння ). Відповідно до цих категорій, ризик ускладнень ожиріння вважається високим, дуже високим та екстремальним [1]. При ІМТ від 25 до 29,9 кг/м2 суб’єкти вважаються надмірною вагою і піддаються вищому ризику захворюваності, ніж особи з ІМТ 35 кг/м2 за наявності супутніх захворювань.

У Франції опитування ObEpi 2003, проведене Інститутом ожиріння Роше у співпраці з INSERM, показало, що поширеність ожиріння впала з 8,2% у 1997 році до 9, 6% у 2000 році та 11,3% у 2003 році, збільшення близько 5% на рік і що ця хвороба вражає понад 5,3 мільйона французів старше 15 років. Хворобливе ожиріння (ІМТ> 40 кг/м2) становило близько 400 000 людей у 2003 р., Його поширеність подвоїлася за 6 років, збільшившись з 0,3% до 0,6% між 1997 та 2003 рр. Серед дорослих старше 15 років (прес-кит. і надмірна вага у Франції. (вівторок, 17 червня 2003 р., готель Dieu, Париж). Ця крива вгору стане більш вираженою, оскільки у Франції 15,2% дітей у віці від 3 до 14 років страждають від надмірної ваги або ожиріння [2]. Крім того, у 1989 та 1999 роках у Ліллі було вивчено 2 когорти 5-річних дітей, і було виявлено, що поширеність ожиріння та поширеність надмірної ваги зросли відповідно з 1,8 до 4,9% та з 9,6 до 16,9% у 10 років [3].

Ожиріння піддає ризику ускладнень, в першу чергу серцево-судинних (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, тромбоемболічні катастрофи), а також метаболічних (діабет 2 типу, дисліпідемія), дихальних (апное сну, дихальна недостатність), травних (гастроезофагеальний рефлюкс хвороба, безалкогольний стеатогепатит) або кістково-суглобовий [4, 5]. Зв'язок між ожирінням та раком також був продемонстрований у ряді досліджень, зокрема щодо раку товстої кишки, молочної залози, яєчників, шийки матки, ендометрію та сечовивідних шляхів [4-6].

Лікування ожиріння поділяють на 3 групи: звичайне лікування, баріатрична хірургія та ендоскопічне лікування.

Звичайне лікування

Результати медичного лікування ожиріння невтішні, оскільки гігієнічні та дієтичні заходи не дозволяють довгостроково підтримувати втрату ваги, яка не перевищує 5% від початкової ваги [9]. Наявні в даний час медикаментозні засоби лікування ожиріння в кращому випадку призводять до втрати ваги приблизно на 5-10% від початкової ваги, але вони часто погано переносяться [9-12]. Шведське дослідження, яке розглядало велику популяцію ожиріння, що спостерігалося протягом 10 років, підтвердило відсутність довгострокової ефективності звичайного лікування ожиріння [7]. Всі ці варіанти раніше невдало випробовували пацієнти, дехто каже, що хірургічна операція необхідна з самого початку без необхідності передувати черговій спробі дотримання дієти. Для інших, навпаки, складання плану дієти в безпосередній близькості від хірургічного втручання є обов’язковим завданням [4].

Хірургічне лікування

Ендоскопічне лікування

»Внутрішлунковий балон (BG)

Ідея використання цього процесу для прискорення почуття втоми та досягнення втрати ваги ґрунтується на клінічних спостереженнях шлункових безоарів, які спричиняють втрату ваги, не викликаючи пошкодження, була описана Нібеном у 1982 р. [20]. У 1984 р. Гаррен запропонував перший БГ, шлунковий міхур Гаррена Едвардса, затверджений FDA в 1985 р., Який мав суттєво піднятися і спричинити численні публікації [21].

Ці результати не були підтверджені рандомізованими дослідженнями, які не виявили користі для зниження ваги порівняно з однією дієтою [22]. Від нього слід було відмовитись у 1987 р. Через численні ускладнення, такі як виразка, кишкова непрохідність внаслідок міграції спущеного балона [23], і те саме стосувалося Б. Г. Вілсона Кука. Тоді критерії "ідеального" повітряного кулі були визначені групою міжнародних експертів на конференції в Тарпон-Спрінгс [24].

На сьогодні у Франції доступні дві системи BG, які відповідають цим критеріям і мають маркування СЕ: внутрішньошлунковий балон Bioenterics (BIB), що використовується в Європі з 1995 року та продається компанією Allergan (900 ¤); аеростат Héliosphere d'Hélioscopie (BH), запущений в 2004 році (¤910). Відповідні ефекти 2 типів БГ на вагу, супутні захворювання та толерантність не були предметом прямого порівняння. Ці медичні вироби не схвалені Управлінням з контролю за продуктами та ліками.

»Біоентерика Внутрішлунковий балон (BIB)

Переважна більшість досліджень була зосереджена на BIB. Сферичний, на основі гнучкого та розширюваного силікону, з гладкою поверхнею, він поміщається в шлунок за допомогою ендоскопії та надувається сольовим розчином із розрахунку 600 мл (400 до 700 мл), підфарбованого метиленовим синім (10 мл), який використовується для фарбування сечі у разі можливого витоку шляхом розриву. Максимальна тривалість використання - 6 місяців.

Інсталяція, як і видалення БГ, є інтервенційним ендоскопічним жестом, який потрібно робити під загальним наркозом з інтубацією, оскільки процедура може бути тривалою, знаючи, що у цих пацієнтів інтубація трахеї та екстубація часто важкі. Слід також враховувати патологічне ожиріння разом із супутніми захворюваннями, такими як високий кров'яний тиск та ішемічна хвороба серця, що піддає пацієнтів ризику гіпоксемії та аритмії під час операції. Повинен бути можливий постійний моніторинг та негайна реанімація. Операційний стіл повинен витримувати великі навантаження і бути досить широким. Перед розміщенням аеростата слід провести верхню ендоскопію, щоб усунути будь-яке ураження, яке може йому протипоказати. УЗД черевної порожнини - хороший спосіб контролювати BIB. При видаленні, яке вимагає часу, щоб аеростат спорожнити, а потім витягнути, можна використовувати спеціальний затискач для гачка, наданий виробником, або будь-які інші щипці для вилучення стороннього тіла.

Абсолютні протипоказання представлені наявністю серйозної прогресуючої патології, не пов’язаної з ожирінням, яке загрожує життю в коротко- чи середньостроковій перспективі або яке ризикує бути декомпенсованим шляхом встановлення БГ, великих гриж діафрагми.> 4 або 5 см, Лос Клас класифікації C - D виразковий езофагіт, аномалії глотки та стравоходу, варикозне розширення стравоходу або шлунка, аномалії коагуляції, лікування кортикостероїдами або антикоагулянтами в довгостроковій перспективі, анамнез запального або стенозуючого захворювання тонкої кишки, вагітність або ризик вагітності за відсутності ефективної контрацепція, психічні розлади та анамнез шлункової хірургії [25]. Легкий езофагіт, пептична виразка та ерозії є відносними або лише тимчасовими протипоказаннями, оскільки їх можна контролювати за допомогою ІЦП до встановлення БГ. Подібним чином лікування НПЗЗ у поєднанні з профілактичним лікуванням ІПП протягом усього лікування БГ не є протипоказанням.

Ускладнення розміщення БГ можуть бути пов’язані з анестезією, ендоскопією або самою БГ. Важкі ускладнення зустрічаються рідко. Міграція повітряних куль може призвести до непрохідності стравоходу або кишечника. Перфорація шлунка може виникати на виразці або за відсутності виразки. У ретроспективній серії з 2515 пацієнтів загальний рівень ускладнень становив 2,8% (70 випадків), розбитий на 5 випадків перфорації шлунка, 19 випадків шлункової непрохідності, що відбулися протягом першого тижня та лікувались екстракцією BIB, 9 випадків розриву BIB які можуть виникнути в будь-який час, а також лікувати за допомогою абляції BIB, 32 езофагіту та 5 виразок шлунка [25]. В іншій ретроспективній серії із 176 випадків 90% пацієнтів із блювотою протягом першого тижня, 18% мали випадкову блювоту більше 3 тижнів, 8% мали гіпокаліємію, 1,1% функціональну ниркову недостатність, 12,5% скаржилися на біль у животі та 11,5 % гастроезофагеальної рефлюксної хвороби [26]. Також примітно, що спонтанна евакуація BIB спостерігалась у 49 із 176 випадків цієї серії.

За пацієнтами слід спостерігати, але їх також слід інформувати про можливу появу симптомів езофагіту або блювоти, які можуть призвести до серйозних електролітних порушень і, зокрема, важкої гіпокаліємії, або які можуть бути результатом міграції БГ і вимагати його ендоскопічної екстракції.

Протягом 6-місячного періоду лікування BIB спостерігається значне зниження ІМТ на 3–7 пунктів [25-30]. Протягом 1 року після його відміни спостерігається в кращому випадку застій ваги, а в гіршому - відновлення ваги, 55% пацієнтів примудряються підтримувати втрату ваги понад 10% через 2 роки [29, 30].

Показання до BIB, які все ще перебувають у тимчасовому застосуванні, пов'язані з контрольованою дієтою та програмою модифікації поведінки, стосуються різних типів пацієнтів [27, 36]:

- пацієнти з надмірною ожирінням (ІМТ> 50 або 60), які не можуть пройти операцію на ожирінні через високий операційний ризик або під час підготовки до баріатричної чи іншої операції;

- Пацієнти з патологічним ожирінням (ІМТ> 40) або ІМТ> 35 та супутніми захворюваннями під час підготовки до операції на ожирінні або іншого;

- Пацієнти з ожирінням (ІМТ від 30 до 40), у яких надмірна вага супроводжується значними медичними ризиками і яким не вдалося схуднути в інший спосіб стійко.

- Пацієнти з діабетом 2 типу, який важко контролювати через надмірну вагу.

»Повітряна куля Іосфр (BH)

Він складається з 2 кишень, зовнішньої з силікону, покритої біосумісною речовиною, яка обмежує пористість та має змащувальну дію, та внутрішньої, складеної з поліуретанових плівок, встановленої на самогерметизуючому клапані. Його введення та видалення проводяться за тих самих умов, що і BIB, ендоскопічним шляхом. Рекомендована тривалість - також 6 місяців. Він надувається повітрям (900 мл). Зняття здійснюється за допомогою спеціальних плоскогубців, що постачаються виробником. Показання BH та BIB подібні. Він був призначений для пацієнтів у віці від 18 до 55 років, але показання до BIB та BH можуть бути продовжені до 65 років згідно з ANAES та максимум до 75 років у дослідженні BIGPOM [36]. Відома або підозрювана алергія на силіконовий матеріал та підводне плавання є протипоказанням.

»Ендогастова куля

Ця повітряна куля, що продається Districlass у Франції, надута повітрям. Його розміщення поєднує в собі методи розміщення БГ, ендоскопічну черезшкірну гастростому та імплантацію ділянки та передбачає комбіноване втручання ендоскопіста та хірурга. Дійсно, балон інсуфлюють за допомогою камери, закопаної під шкіру і з'єднаної з балоном катетером.Цей повністю імплантований внутрішньошлунковий регульований протез був предметом попереднього техніко-економічного обгрунтування 57 пацієнтів. Перераховано сім випадків підшкірної інфекції, а також 3 випадки ерозії в порту [39].

»Ботулотоксин (BTX)

Токсин, зокрема типу А, застосовувався при лікуванні різних станів, пов’язаних із надмірною спастичністю гладких або поперечно-смугастих м’язів. Це тимчасово спричиняє місцевий параліч введеного м’яза, інгібуючи вивільнення ацетилхоліну в нервово-м’язовому з’єднанні. Також було висунуто гіпотезу про те, що він повинен інгібувати перистальтику, опосередковану ацетилхоліном, яка головним чином відповідає за моторику шлунка. Після експериментальних досліджень на щурах, а потім пілотних досліджень на людях, було проведено рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження у 28 пацієнтів із патологічним ожирінням (середній ІМТ 43,6), які отримували плацебо або 200 МО BTX, що вводили ендоскопічним шляхом в антральний та фундальна стінка. Через вісім тижнів зменшення ваги, ІМТ та відчуття ситості були статистично більшими у обстежуваних. Крім того, у цих суб'єктів максимальна ємність шлункової рідини була зменшена, а час спорожнення шлунка значно подовжений, і побічних ефектів не спостерігалося [40].

"Хірургічні ендоскопічні методи

На тваринах проводились різні експериментальні роботи з метою проведення ендопроменевих збірок, таких як гастропластика або зменшення обсягу шлунка для лікування ожиріння, з використанням різних засобів швів, таких як Endo-Cinch або Plicator, що використовуються в ендоскопічному дослідженні. лікування рефлюксу, або система Eagle Claw. Розробляються нові шовні інструменти, такі як StomaphyX від EndoGastric Solutions, або гнучкий ендоскопічно керований набір для перорального степлера TOGA від Satiety Inc. Попередній досвід Дж. Дев'єра на ТОГА у 21 пацієнта з ІМТ від 35 до 53 представляється обнадійливим, з подальшою втратою ваги або ІМТ, часткове або повне підтримання лінії зшивання у всіх пацієнтів, без серйозної сторони ефектів та покращення показників якості життя [41].

Висновок

Серед ендоскопічних методів лікування БГ, будь то BIB чи BH, є єдиним методом, який зараз використовується. За даними ANAES, показаннями для БГ є патологічне ожиріння, що характеризується ІМТ> 40 або> 35 із супутніми захворюваннями. Ці показання накладаються на дані баріатричної хірургії, для яких, однак, підкреслюється, що ожиріння має бути стабільним (або погіршуватися) протягом 5 років, перш ніж розглядати втручання. Крім того, рекомендується спеціальна підготовка та середовище, а також комплексний догляд за пацієнтами мультидисциплінарною командою для продовження після 6 місяців лікування БГ. БГ не слід залишати на місці більше 6 місяців, щоб уникнути ризику розриву та міграції. Це лікування, завжди тимчасове, яке в даний час займає все більш важливе місце у підготовці супер-ожиріння (ІМТ> 50) до шунтування шлунка. Потрібні дослідження, щоб довести реальну ефективність БГ при лікуванні ожиріння та підготовці пацієнтів до баріатричної хірургії.

ЛІТЕРАТУРА

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія