Ендоскопічне лікування ускладнень, спричинених операцією на травленні; FMC-HGE

виховні цілі

- знати ендоскопічні процедури, які можна використовувати;

операцією

- Знати їх показання.

Вступ

В даний час розробка терапевтичної ендоскопії являє собою альтернативу новому хірургічному втручанню у разі ускладнень після печінково-жовчної, підшлункової, стравохідно-шлункової або ректо-колічної хірургії. Найбільш частими післяопераційними ускладненнями є анастомотичні стриктури, звільнення травних або біліо-травних швів, жовчні рани та черевно-тазові збірки.

Ми будемо послідовно бачити місце та результати ендоскопічного лікування для:

- стеноз жовчовивідних шляхів після печінково-жовчної операції;

- Виразки та свищі жовчних проток;

- стенози та свищі езогастрального або езоеюнального анастомозів;

- Абдоміно-тазові збори та абсцеси.

»Стеноз жовчних проток після операції на печінці та жовчі

Слід розрізняти стриктури після апароскопічної холецистектомії та стриктури, після гепатектомії при пухлині або після трансплантації печінки.

»Біліарний стеноз після лапароскопічної холецистектомії

Поточний рівень біліарного стенозу становить 0,4% [1]. Постхолецистектомічний біліарний стеноз класифікується на 5 типів відповідно до класифікації Вісмуту. Тип 1 - низький стеноз педикули в головному жовчовивідному тракті, розташований на відстані більше 2 см від біліарної конвергенції; тип 2 - середній підгілярний стеноз на відстані 2 см від конвергенції; тип 3 - це високий гіларний стеноз на рівні конвергенції; тип 4 - це стеноз, що ініціює конвергенцію верхніх жовчовивідних шляхів із близькими або окремими протоками; а тип 5 - це основний стеноз жовчних проток і стадійна конвергенція правої жовчі. У 1996 р. Bergmann та співавт. [2] повідомив про ендоскопічну класифікацію післяопераційної травми жовчних проток у 4 стадії: A: кістозний витік або аномальна протока; B: великий витік жовчі (втрата речовини); С: ізольований стеноз; D: повна трансекція.

Метою ендоскопічного лікування буде усунення механічної перешкоди та остаточне калібрування жовчної протоки. Основами ендоскопічного лікування буде розширення стенозу (балони 4-10 мм, свічки 5-10F) та відповідність стенозу (пластикові протези 10-11 F, покритий метал). Не існує реального консенсусу щодо ендоскопічного лікування: розширення лише проти протезування, 1 протезування проти декількох, тривалість калібрування, періодичність заміни протезів та інтерес металевих протезів, але експертна тенденція: розширення + протезування, кілька протезів, а не один, для мінімум 1 рік з обмінами кожні 3-4 місяці.

Рівень успішності розміщення 2 протезів по 10 F протягом 1 року становить від 74 до 90% у літературній серії [3]. Про більш агресивне ставлення повідомляють Костаманья та ін. у 2001 р. [4]; автори розмістили в середньому 6 протезів 10F; тривалість лікування становила один рік. Частота ускладнень становила 9% (холангіт, гострий панкреатит). Рівень успіху становив 89% із середнім спостереженням 48,8 місяців.

ERCP є основним обстеженням у разі підозри на невпізнану жовчну рану під час операції. У разі стенозу хороший віддалений результат отримують у 85% пацієнтів.

Передбачувальні фактори довгострокового успіху залишаються визначеними: нормальний ERCP в кінці лікування? Результат реконструктивної хірургії після невдалого ендоскопічного лікування недостатньо вивчений. Залишається оцінити нові ендоскопічні методи (знімні покриті металеві протези, розсмоктувальні протези).

»Стеноз магістральної жовчної протоки після трансплантації печінки

Біліарні ускладнення часті після трансплантації печінки з поширеністю від 8 до 30% [5]; цими жовчними ускладненнями є: жовчовивідна фістула, стеноз біліобіліарного анастомозу та склерозуючий холангіт ішемічного походження (тромбоз печінкової артерії), інфекційний або імунний.

Стенози холедоко-холедохального анастомозу становлять більшість цих ускладнень; їх лікування не кодифіковано, а місце ендоскопічної ретроградної холангіографії (ERCP) залишається обговореним. Кілька нещодавніх досліджень показали, що ЕРХП із встановленням протезів є ефективним методом лікування біліарного стенозу після трансплантації із частотою успішності від 79 до 96% і відносно низькою частотою ускладнень від 2,4 до 3% [5, 6].

У реципієнтів трансплантації печінки (без Хера), яких підозрюють у післяопераційному ускладненні жовчовивідних шляхів, ERCP дозволяє визначити етіологічний діагноз у 95% випадків та досягти ендоскопічного терапевтичного результату приблизно у 85% хворих на канюлю [7]. Ендоскопічне лікування жовчовивідних ускладнень після трансплантації печінки може бути запропоновано як лікування першої лінії через його ефективність та відсутність важких ускладнень.

Рани жовчних шляхів та свищі після холецистектомії

Частота виразки в жовчному міхурі становить 0,2%, виразка в жовчі зазвичай розпізнається досить швидко приблизно в 25% випадків, але мало відома. Найчастіше затримка діагностики може становити від декількох днів до декількох років. Слід розрізняти зовнішні та внутрішні свищі: біліома (загальна) або жовчний перитоніт (рідко). Ураження, як правило, відбуваються в кукси кістозної протоки, руслі жовчного міхура або додатковій жовчній протоці (Лушка + часті) або навіть в головній жовчній протоці [8]. Механізм жовчної рани виникає під час кістозного розтину (кістозна сплутаність свідомості/PBV), кістозного витягування, надмірної тяги, під час холецистектомії (спайка пухирців/BVP) або внаслідок нещасного випадку під час гемостазу. Існують також сприятливі фактори, такі як місцеве запалення або анатомічні варіації, які зустрічаються в 6-25% випадків або на рівні кістозної протоки: стислість, відсутність, довга та суміжна протока, або аберрантна жовчна протока (праві протоки, що ведуть до у жовчному міхурі), або низька біліарна конвергенція на рівні правих проток, або імплантація кістозної протоки в праву печінкову протоку.

Витік жовчі понад 500 мл на добу повинен викликати занепокоєння щодо жовчної рани і повинен свідчити про результати ретроградної катетеризації сосочка (ERCP). Перевагою ERCP є діагностика, оцінка топографії жовчної рани та проведення лікування одночасно. Метою ERCP буде проведення біліарної сфінктеротомії, яка буде ефективною на 89-100% при незначних витоках (

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія