Енурез у дітей - сухе протягом ночі • лікар загальної практики в Інтернеті
Високий рівень страждань у дитини, безсонні ночі з батьками: енурез та нетримання сечі в дитинстві часто є табу, але вони більш поширені, ніж думають багато людей, і часто можна добре їх лікувати. У випадку односимптомного енурезу тривожна терапія довела себе і її слід завжди випробовувати перед введенням десмопресину.
Приблизно 30% п’ятирічних, 10% семирічних та 5% десятирічних уражаються енурезом. Частота спонтанної ремісії становить 15% на рік [1 - 3]. Страждання дітей часто дуже великі. Намочування ліжок називають третім гіршим досвідом після сварки батьків та розлучення. Тому вичікувальний підхід не завжди доречний [4 - 7].
Згідно з визначенням ICCS (Міжнародного товариства дитячого континенту), слід розрізняти різні форми нетримання дитини. Безперервне нетримання сечі (наприклад, ектопічне розкриття сечоводу у піхву, епіспадія тощо) слід відрізняти від періодичного нетримання, яке іноді виникає між кількома годинами контролю і вважається фізіологічним до п’яти років. Тільки змочування під час сну називається енурезом. На відміну від цього, денне нетримання - це окрема сутність. Енурез також визначається як такий відповідно до частоти. Це повинно відбуватися щонайменше дві ночі на місяць протягом трьох місяців та після досягнення 5-річного віку. Також розрізняють моносимптомний енурез (ноктурна) (MEN) та немоносимптомний енурез (NMEN) з добовими симптомами. Таким чином, змочування ліжка з додатковою втратою сечі протягом дня має два діагнози: енурез та нетримання сечі. Крім того, існують первинні та вторинні симптоми - остання мала суху фазу, яка тривала довше шести місяців [8 - 10].
Моносимптомний нічний енурез (МОЗ)
Багатофакторні причини енурезу досі не до кінця вивчені. Теорія трьох змінних змінних базується на трьох важливих факторах: 1) поріг пробудження, 2) величина нічної продукції сечі та 3) ємність сечового міхура. Генетичний компонент, ймовірно, зумовлений підвищеною частотою захворюваності дітей на постраждалих батьків [11, 12].
Психічні супутні захворювання рідше зустрічаються у первинних чоловіків, ніж у вторинних [13, 14]. СДУГ є найпоширенішим психологічним супутнім захворюванням середніх чоловіків [15 - 17].
Щоденні симптоми та нетримання у дітей
Якщо можна виключити органічні причини нетримання (включаючи аномалії сечовивідних шляхів, неврогенні розлади пустоти, полідипсію/поліурію при цукровому діабеті/нецукровому діабеті), основна увага приділяється функціональним розладам як диференціальному діагнозу. Психологічні супутні захворювання є приблизно в 40% випадків, особливо з супутнім енкопрезом [13]. У цій статті роз’яснено найпоширеніші функціональні розлади.
Гіперактивний сечовий міхур
Це страждають переважно дівчата (90%). Часті симптоми - це збільшення частоти сечовипускань (> 8 на добу), збільшення зволоження у другій половині дня та симптоми невідкладності із втратою сечі або без неї. Часто помічають проведення таких маневрів, як танці, защемлення головки пеніса або присідання на п’ятах. Також можуть траплятися рецидивуючі афебрильні інфекції сечовивідних шляхів [18].
Дискоординований сечовипускання
Недостатнє розслаблення сфінктера та тазового дна призводить до типового хвилеподібного або заїкаючого сечовипускання. Подальші симптоми - це симптоми невідкладності з втратою сечі - і тут афебрильні інфекції сечовивідних шляхів трапляються частіше. Нерідкі випадки, коли діти страждають додатковими запорами та енкопрезами (дисфункція кишечника сечового міхура, BBD) [19].
Затримка сечовипускання
Сечовипускання відкладається під час інтенсивної гри через брудні шкільні туалети чи з інших причин. Діти демонструють проведення маневрів (див. Вище) і змочують більшу кількість. Дівчата часто страждають [10].
Недієвий сечовий міхур
Недостатньо активний сечовий міхур є можливим наслідком затримки сечовипускання та порушення координації сечовипускання. Оцінка уродинаміки показує відсутність або лише слабке скорочення сечовипускання та високу відповідність сечового міхура. Спорожнення зазвичай здійснюється черевним пресом. Часто трапляються періодичні інфекції сечовивідних шляхів [8].
Вагінальний приплив
У допубертатних дівчат може статися вагінальний приплив сечі у піхву, що може призвести до сечовипускання відразу після сечовипускання [20].
Надзвичайний денний (лише) синдром частоти сечовипускання
Дівчата молодшого шкільного віку часто страждають. Основним симптомом є гостра виражена поллакіурія з частотою сечовипускання приблизно кожні 20-30 хвилин. Зазвичай немає нетримання або нічних проблем. Будь-яка розширена діагностика, яка може бути розпочата, зазвичай не виявляє жодних патологічних результатів. У більшості випадків симптоми самообмежуються протягом трьох-шести місяців [21-23].
Діагностика
При діагностуванні нетримання та енурезу у дітей ведуться щоденники сечовипускання та 14-денний протокол. Проводять ретельний анамнез та фізичний огляд, аналіз сечі та сонографію. Спеціальна подальша діагностика, така як уродинаміка, дуже рідко потрібна.
Історія хвороби та протоколи сечовипускання
Детальний анамнез необхідний для правильного діагнозу. Задаючи запитання про симптоми нижніх сечовивідних шляхів, такі як симптоми невідкладності, частоту сечовипускання, відкладення сечовипускання при проведенні маневрів, перерваний потік сечі та втрату сечі протягом дня, чоловіків можна відрізнити від NMEN або додаткового нетримання. Батьки можуть ігнорувати симптоми дня, оскільки кількість випитої води може обмежуватися дітьми протягом дня, таким чином маскуючи симптоми протягом дня [24 - 26]. Для оцінки симптомів були створені стандартизовані протоколи та аркуші анамнезу (http://www.kontinenzschulung.de). Вони особливо корисні з точки зору скринінгу на наявність психологічних супутніх захворювань [27].
Призначаючи зустріч, постраждалій родині слід надіслати протоколи сечовипускання з інструкціями. Корисною є анкета анамнезу, необхідний щоденник сечового міхура протягом двічі на 24 години, в який вводяться обсяги сечовипускання протягом дня та ночі, спожиті кількості, симптоми невідкладності, заїкання/напруження, втрата сечі та стільця з часом. У 14-денному протоколі зволоження, фекалії, розмивання стільця тощо фіксуються лініями. Додаткове особисте інтерв’ю з анамнезом також корисно, оскільки протоколи не завжди відображають реальність. Симптоми дефекації повинні бути оцінені, оскільки порушення сечовипускання пов’язані із запорами приблизно у 30% пацієнтів, а симптоми посилюють один одного [28 - 30]. Замість частоти стільця його стан є ознакою запору, так що у повсякденному житті - на додаток до запитань за критеріями Риму V [31] - використання шкали Брістоля підтвердило себе [32].
Оцінюючи щоденник сечовипускання, лікар повинен враховувати функціональну місткість сечового міхура (найбільший об’єм сечовипускання протягом дня) та нічний об’єм сечовипускання (нічний сечовипускання, при необхідності вага підгузника плюс об’єм сечового сечовипускання). Нормальну пристосовану до віку максимальну місткість сечового міхура можна розрахувати за формулою за Hjälmas (вік + 1) x 30 мл. На В. а. Порушення секреції АДГ можна посилити або послабити за допомогою наступного емпіричного правила: якщо нічна кількість становить приблизно половину добової кількості сечовипускання або якщо вона перевищує 130% вікової місткості міхура, такий розлад може бути присутнім [24, 33, 34].
Медичний огляд
Лікар повинен виключити фізичні причини симптомів. На додаток до загального обстеження, необхідний огляд статевих органів, під час якого оцінюються патологічні дані та гігієна. Фізіологічний фімоз може існувати до початку статевого дозрівання і зазвичай не пов’язаний з порушеннями сечовипускання [35]. Для окультного менінгомієлоцеле необхідно провести огляд спини з акцентом на невуси, ямочки, асиметричні або глибоко прикріплені римані та незвичні волоски. Неврологічний статус, який орієнтується приблизно, завершує фізичне обстеження.
Подальша діагностика
Початкове дослідження сечі з використанням U-статусу для лейкоцитів, нітритів, глюкози, білків тощо слід також проводити у нормальних дітей, як і сонографічне дослідження нирок, сечового міхура та прямої кишки для виявлення відхилень у верхніх сечових шляхах, утворення залишкової сечі, наповнення прямої кишки у разі запорів тощо. Ä. оцінювати. Урофлоуметрія може надати корисну інформацію щодо інфравезикальної обструкції (потоку плато) або відповідних функціональних розладів і повинна базуватися на анамнезі та/або інших підозрах. Розслідування. Уродинамічна перевірка призначається лише для особливих питань у контексті розширеної урологічної діагностики.
терапія
Терапія енурезу та/або нетримання дитини базується на діагнозі. Класична уротерапія завжди рекомендується як перший захід, оскільки вона може вирішити проблему за певних обставин, перш ніж розглядати подальші терапії апаратами чи ліками. На початку терапії важливо провести детальну дискусію з дитиною та батьками щодо реалістичних очікувань. Зменшення епізодів нетримання та енурезу (принаймні на початку лікування) також можна розглядати як успіх.
Уротерапія
Класична уротерапія включає деякі основні принципи:
Інформація та демістифікація
Навіть сьогодні дітей, які змочують себе, карають і лають [7]. Діти та батьки часто сприймають енурез та дитяче нетримання сечі як особисту невдачу. Багато хто також не знають, що первинний енурез та нетримання сечі в дитинстві широко поширені. Тому інформація про їх причини та частоту є надзвичайно важливою. Психологічні компоненти можуть (але не обов’язково) бути присутніми, внаслідок чого первинний, односимптомний енурез зазвичай не пов’язаний з психологічними захворюваннями [36, 37].
Інструкції та поради щодо способу життя
Діти повинні пити та мікстувати кожні дві-три години, незалежно від спраги чи сечовипускання (приурочене позбавлення від пиття та пиття, "правило 7 чашок") [38]. Кількість випитого слід регулювати відповідно до вашого віку (приблизно 150 - 250 мл). Тут допоможуть будильники (вібраційні), які нагадують дітям сходити в туалет. Погана поза сидячи та погана гігієна можуть сприяти таким симптомам, як інфекції сечовивідних шляхів, вагінальний приплив або дисфункціональний сечовипускання, і їх слід оптимізувати. Для дітей молодшого віку оптимальну позу сидячи можна досягти за допомогою табуреток для ніг перед туалетом. Якщо підозрюється вагінальний наплив, сечовипускання з розведеними ногами (або навіть сидіння в туалеті) може покращити симптоми. Евакуаційні маневри після закінчення сечовипускання, такі як торкання ніг сидячи, також можуть бути корисними для спорожнення сечі з піхви.
Будь-яке необхідне регулювання стільця може бути здійснено за допомогою Macrogol (наприклад, Movicol junior® або Laxbene®). Стільчик повинен бути м’яким, але форми (тип 4 за шкалою Брістоля). "Фаза вимивання" на початку може полегшити подальше індивідуальне визначення дози. Шкала Брістоля може бути надана батькам. Для авторів на практиці зарекомендувала себе індивідуальна листівка, яка передається родині та на якій можна прочитати кількість пиття та рекомендовану поведінку.
Документація, підтримка, заохочення
Для того, щоб мати можливість оцінювати успіхи та залучати дітей до лікування та заохочувати їх, корисні календарі з сухою вологою. На другій презентації діти переглядають протоколи та коментують успіхи. Також слід попросити дітей самостійно оцінити ситуацію із сечовипусканням. Оскільки часто пацієнти з незначними успіхами набагато задоволенішими, ніж батьки.
Сигнальна терапія або десмопресин
Тривожна терапія в основному демонструє більш тривалий успіх, ніж десмопресин. Однак це вимагає високого рівня мотивації. Сигналізаційна терапія (дзвінкі штани) - терапія першого вибору при моносимптомному енурезі [9]. Для їх успішного використання необхідне ретельне пояснення принципу та інструкція із застосування, щоб запобігти передчасному припиненню терапії. Якщо діти не прокидаються самі в разі тривоги, батьки повинні їх розбудити. Просторова близькість спалень для цього вигідна. Однак терапія триває два-три місяці. Якщо тривожна терапія залишається безуспішною, її слід припинити. Первинний рівень успіху становить близько 70% [39]. У разі успіху терапію слід продовжувати близько місяця. Якщо після закінчення лікування виникає рецидив (15 - 30% випадків), лікування повторюється і в більшості випадків має стійкий успіх [39].
Лікування десмопресином слід розпочинати лише в тому випадку, якщо тривожна терапія розчаровує або відкидається родиною. Ліки приймають приблизно за 30-60 хвилин до сну. Пацієнт повинен припинити пити на годину раніше. Найвищий показник успішності виявляється при нічній поліурії (з порушеннями секреції АДГ). Спробу терапії слід робити від шести тижнів до шести місяців. Рівень успіху (повністю сухий) становить близько 25 - 30%, зменшення вологих ночей - близько 40% [40 - 42]. Частоту рецидивів можна зменшити, зменшуючи кінець терапії, але вона залишається високою (близько 30%). Хоча іноді повідомляються про кращі результати при поєднанні десмопресину та тривожної терапії, мета-аналіз показав, що комбіноване лікування десмопресином та тривожною терапією не має переваг перед монотерапією [43, 44].
Біовідгук
Додаткова терапія біологічної зворотної зв'язку може бути корисною, якщо стандартна уротерапія недостатня у разі порушення координації сечовипускання [19]. Порушений сечовиділення можна продемонструвати за допомогою урофлоуметрії та ЕМГ, а також навчити розслабленню тазового дна.
Антихолінергічна терапія
У пацієнтів із надмірно активним сечовим міхуром антихолінергічні препарати спочатку можна застосовувати протягом чотирьох-шести тижнів - симптоми покращуються приблизно у 60%. Однак частота рецидивів після припинення лікування становить близько 50% [45].
Пристосування дози до маси тіла та зменшення її навпіл збільшує успіх. Антихолінергічні засоби мають виражений профіль побічних ефектів, але пропіверин виявляє менше побічних ефектів із порівнянною ефективністю [46]. Пропіверин та оксибутинін дозволені з п’яти років, хлорид троспію - з дванадцяти років. У первинних чоловіках антихолінергічні засоби не є корисними. Показники успіху в NMEN суперечливі. Однак окремі автори повідомляють, що він ефективний за певних показань [47].