Еозинофільний езофагіт; FMC-HGE

Знати визначення еозинофільного езофагіту
Знати, як викликати та підтвердити діагноз
Знати різні терапевтичні варіанти: дієтичний, лікарський та ендоскопічний

Вступ

Еозинофільний езофагіт (ЕОЕ) - це хронічне захворювання стравоходу алергічного та дисимунного походження, що характеризується запальною реакцією, в якій переважають еозинофіли. Більшість відповідальних алергенів походять з їжі, що робить її особливою моделлю "харчової алергії".

Патофізіологія

Патофізіологія OeE є складною, що включає кілька факторів:

генетична схильність, найвідомішим фактором є генетичний поліморфізм еотаксину-3, який змушує еозинофіли «рекрутуватись» у стінку стравоходу [1];
аномальна імунна реакція на антигени навколишнього середовища, що включає перебільшену відповідь типу Th2 на різні антигени (включаючи непродовольчі), в якій інтерлейкіни 5 і 13 відіграють центральну роль. В ОЕЕ механізм харчової алергії не залежить від IgE, оскільки моноклональні антитіла проти IgE позбавлені ефекту [2];
погіршення цілісності слизової оболонки стравоходу, що дозволяє піддавати харчові антигени імунній системі, а отже, і набору еозинофілів на цьому рівні. Оскільки лікування OeE дозволяє відновити нормальну цілісність слизової, зміна епітеліального бар'єру, таким чином, здається, є більшим фактором підтримки хронічного запалення [3];
розвиток більш-менш вираженого фіброзу стінки стравоходу, що спричиняє зменшення відповідності тіла стравоходу [4], а в деяких випадках стенозу стравоходу.

Епідеміологія

Поширеність OeE становить від 1 до 5 на 10 000. Враження про все більшу кількість випадків [5], ймовірно, пов’язане з кращим знанням цієї патології. Наприклад, канадське дослідження показало збільшення захворюваності на OeE на 39% на рік, а в той же період дослідження - 26% збільшення кількості проведених біопсій стравоходу [6]. Чітке переважання чоловіків спостерігається, і люди старше 65 років страждають набагато рідше (менше 10% випадків), навіть якщо необхідно знати, як викликати ЕОЕ у будь-якому віці.

Клінічна презентація

У дітей OeE проявляється такими симптомами, як печія, нудота, блювота, біль в епігастральній ділянці, труднощі з годуванням або недостатність росту. У підлітків та дорослих клінічна картина є більш однорідною, причому дисфагія є переважною у переважній більшості випадків. Це має різний ступінь тяжкості, часто помірний і не має наслідків для загального стану. Пацієнти звикли жити з помірною дисфагією, пристосовують свій раціон харчування та найчастіше консультуються лише щодо погіршення симптомів або терміново у разі впливу їжі на стравохід. Печія присутня приблизно у 30% пацієнтів з OeE, але при ізольованій тугоплавкій печії поширеність OeE дуже низька, коливається від 1 до 4% [7]; тим не менше рекомендується систематична біопсія стравоходу у разі симптомів рефлюксу, рефрактерних до антисекреторного лікування [8].

Ендоскопічні аспекти

Рисунок 1. Ендоскопічні аспекти еозинофільного езофагіту. A: Псевдотрахеальний аспект - B: Поздовжні борозенки - C: Ексудати (білуваті відкладення), пов’язані з борозенками, та псевдотрахеальний вигляд (менш помітний, ніж у A) - D: відшарування слизової під час біопсій, що спричиняють розсічення езофагіту

Ендоскопія є важливим етапом діагностики дисфагії. Описано кілька ендоскопічних аспектів OeE, які часто пов'язані (рис. 1): кругові кільця, що надають "псевдотрахеальний" вигляд, поздовжні борозенки та ексудати присутні в 70-80% випадків, стриктури приблизно У 25% випадків і відшарування слизової - у 10% випадків виникають видимі вторинні розсікаючі езофагіти [9]. Нещодавнє дослідження підтвердило класифікацію за простими критеріями, що дозволяють добре відтворюватися між спостерігачами (Таблиця I) [9]. Ця класифікація також представляється корисною для оцінки відповіді на лікування [10]. Необхідно також наголосити на необхідності систематичних біопсій стравоходу при дисфагії, оскільки слизова оболонка стравоходу може здаватися нормальною в 10-25% випадків [11].

Таблиця I. Ендоскопічна класифікація еозинофільного езофагіту [9]

Діагностика базується на біопсіях стравоходу

Діагноз еозинофільного езофагіту грунтується на біопсіях стравоходу. В даний час рекомендується проводити 2-4 біопсії на 2 різних рівнях, в ідеалі - в проксимальному та дистальному відділах стравоходу [12], навіть при мабуть нормальній слизовій. Наявність інфільтрації слизової оболонки стравоходу, що перевищує 15 еозинофілів на драп, є обов’язковою для діагностики, але не є патогномонічною. Необхідно виключити диференціальні діагнози, зокрема еозинофільний гастроентерит або гіпереозинофільний синдром. Тому корисно проводити антральну та фундальну біопсії під час початкової ендоскопії (Таблиця II). Інші гістологічні аспекти можуть бути описані під час ЕОЕ, такі як еозинофільні мікроабсцеси або збільшення міжклітинних просторів, що свідчить про зміну цілісності слизової.

Таблиця II. Диференціальна діагностика еозинофільного езофагіту [12]

ГЕРХ або еозинофільний езофагіт ?

Терапевтична допомога

Теоретично терапевтичною метою є досягнення клінічної та гістологічної ремісії. Гістологічна ремісія зменшить ризик прогресування до стенозу у пацієнтів з переважно запальною формою ЕЕО (з низьким рівнем фіброзу). Протизапальні та дієтичні методи лікування можуть навіть зменшити фіброз [1]. Однак визначення ремісії не є одностайним. У багатьох пацієнтів є дуже давні симптоми, до яких вони звикли і знають, як боротися, тому закупорка трапляється рідко. Визначення гістологічної ремісії також різниться залежно від досліджень; якщо стійкість інфільтрації стравоходу еозинофілами вказує на активність захворювання, в клінічній практиці це рідко досягається мета.

Інгібітори протонної помпи

Згідно з офіційними рекомендаціями, еозинофілія стравоходу, що реагує на ІПП, є диференціальним діагнозом ЕОЕ, але сучасна тенденція полягає в тому, щоб вважати, що це 2 форми одного захворювання. Беручи до уваги ефективність ІПП як для зняття симптомів, так і для зменшення запалення приблизно у 40% пацієнтів, їх простоту використання та чудову переносимість, представляється логічним запропонувати їх як першу лінію лікування у пацієнтів. Пацієнти з клінічною та ендоскопічною картиною EOE. Недавні дослідження показують, що можна визначити мінімальну ефективну дозу і що довготривалої терапевтичної терапії не існує [16].

«Актуальні» кортикостероїди

Таблиця III. Практичні методи призначення місцевих кортикостероїдів при еозинофільному езофагіті у дорослих

Інші фармакологічні методи лікування

Неконтрольовані дані свідчать про ефективність інгібітора лейкотрієну, монтелукасту (Singulair °), який, отже, може бути запропонований у вогнетривких формах [19]. Інші терапевтичні шляхи, такі як моноклональні антитіла проти IL5 або анти-IgE, поки що не дали значних результатів.

Дієтична підтримка

Розширення стравоходу

Малюнок 2. Стеноз стравоходу до (A) та після 18-міліметрової балонної дилатації (B). Зверніть увагу на появу розширення слизової оболонки після розширення

Яке підтримуюче лікування ?

Еозинофільний езофагіт майже завжди повторюється при припиненні початкового лікування. Жодне лікування не виявилося ефективним у підтримці, за винятком можливого місцевого застосування будесоніду (0,25 мг два рази на день), який є більш ефективним, ніж плацебо, для підтримання клінічної відповіді через 1 рік (64% проти 38%, несуттєво різниця) [25]. В даний час визнано, що тривале лікування полягає у титруванні місцевих кортикостероїдів для визначення мінімальної ефективної дози (і швидкості введення) [12]. Розширення стравоходу також можна запропонувати як режим попиту [23]. Нарешті, можливо на довготривалій ефективності виправдовується дієта, що виключає, але це ще потрібно продемонструвати. Сучасна тенденція полягає у пропонуванні базового підтримуючого лікування, щоб обмежити ризик розвитку фіброзу та, отже, ускладнень [1, 2].

Список літератури

П’ять сильних сторін

Діагноз еозинофільного езофагіту підозрюється з ендоскопічних аспектів і підтверджується біопсіями стравоходу.
Близько 40% еозинофільного езофагіту реагують на лікування інгібітором протонної помпи.
Лікування першої лінії базується на ІПП, а у випадку неефективності - на кортикостероїдах, що приймаються місцево, прийом яких повинен бути чітко пояснений для пацієнта.
Дієта, яка виключає 6 основних харчових алергенів, забезпечує клінічну та гістологічну ремісію приблизно в 75% випадків.
Ендоскопічні дилатації слід пропонувати лише у випадках значного стенозу стравоходу.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія