Епідеміологія, діагностика та терапія дихальних шляхів Баррета у 2005 р. - Swiss Medical Review
резюме
Стравохід Барретта є ускладненням хронічної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, і його слід розглядати як стан ризику для подальшого розвитку аденокарциноми. Ендоскопічну програму моніторингу з біопсією слід регулярно пропонувати будь-якому пацієнту з стравоходом Барретта.
В останні роки лікування ендоскопічної мукосектомії успішно застосовується у відносно великій серії пацієнтів. Цей терапевтичний варіант особливо корисний для пацієнтів з високим оперативним ризиком. Він застосовується (з лікувальною метою) для уражень, виявлених на ранній стадії, тому найчастіше в рамках скринінгової програми. Тому непрацездатність більше не є критерієм виключення цих програм скринінгу.
Стравохід Барретта: епідеміологія та діагностика в 2005 році
Ендобрахізофаг або стравохід Барретта визначається як заміна звичайного плоского епітелію, що знаходиться в дистальному відділі стравоходу, кишковим епітелієм спеціалізованого типу, процес, що відповідає терміну метаплазія. 1 Це набутий стан, ідентифікація якого в основному базується на обстеженні за допомогою шлунково-кишкової ендоскопії (рис. 1). Важливо підтвердити ендоскопічну презумпцію шляхом патологічного дослідження біоптатів, взятих із підозрюваного сегмента стравоходу (ендоскопічний вигляд метаплазії шлунка ідентичний вигляду метаплазії кишечника, але не несе жодного ризику раку).
Поширеність цього стану оцінюється в 0,4-0,9% згідно з аутопсійними серіями, тоді як ендоскопічні дослідження в десять разів нижчі, що свідчить про те, що більшість випадків невідомі. Стравохід Барретта частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок (2: 1), а середній вік діагнозу становить близько 60.
Хоча роль рефлюксу у виникненні стравоходу Барретта здається зрозумілою, роль тютюну та алкоголю залишається незрозумілою. З іншого боку, ожиріння є фактором ризику аденокарциноми стравоходу, про який добре повідомляється в медичній літературі. Дослідження Лагергрена та співавт. показали сильну кореляцію між індексом маси тіла> 30 кг/м 2 та аденокарциномою стравоходу. 2 Однак однозначної відповіді щодо причинно-наслідкового зв'язку між ожирінням та рефлюксом немає. Дійсно, деякі дослідження показали, що ожиріння збільшує ймовірність рефлюксу, тоді як інші не знайшли зв'язку. Що стосується дієти, багато досліджень припускають роль нітроамінів, але на даний момент чітких висновків не допускається.
Деякі ліки можуть викликати рефлюкс, знижуючи тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера. Це стосується, наприклад, антихолінергіків, b-адренергічних агоністів та бензодіазепінів. Дослідження «випадок-контроль» показало, що у пацієнтів, які застосовують цей тип препаратів, є більший ризик розвитку аденокарциноми стравоходу і що ризик найвищий у пацієнтів, які приймають антихолінергічні засоби. 3
Дослідження, спрямовані на придушення шлунково-стравохідного рефлюксу за допомогою медикаментозного лікування (інгібітори протонної помпи) або хірургічного втручання, не дозволяють зробити висновок про їх ефективність у профілактиці Баррета або аденокарциноми? Стравоходу. 4 Частково це пов'язано з великою неоднорідністю досліджень. На відміну від цього, кілька досліджень свідчать про те, що використання аспірину або нестероїдних протизапальних препаратів може бути корисним для профілактики раку стравоходу. 4
Також обговорюється роль Helicobacter pylori. Слід зазначити, що певна кількість досліджень свідчить про те, що Helicobacter pylori і, зокрема, певні штами cagA захищають від розвитку стравоходу Барретта та запобігають прогресуванню до аденокарциноми стравоходу. 5,6 Механізм, за допомогою якого забезпечується цей захист, залишається невизначеним. Взаємозв'язок між рефлюксом та хелікобактер пілорі далеко не ясний, але враховуючи те, що викорінення хелікобактер пілорі може посилити симптоми рефлюксу, деякі автори пропонують розглядати цю бактерію як захисний засіб проти рефлюксу.
Фактори ризику раку
Стравохід Барретта є визнаним фактором ризику розвитку аденокарциноми стравоходу. Близько 10% пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою страждають стравоходом Барретта, і серед них менша частка прогресує до аденокарциноми стравоходу. Причини такого розвитку подій, безумовно, багатофакторні. Роль хронічного кислотного рефлюксу як незалежного фактора ризику до кінця не визначена, оскільки більше 50% пацієнтів з аденокарциномою стравоходу не мають анамнезу симптоматичного рефлюксу. Однак велике шведське дослідження чітко показало, що симптоми, пов'язані з рефлюксом, пов'язані з раком і що цей ризик більший у пацієнтів зі старим та важким рефлюксом. 7 Фізіопатологічно нещодавні експериментальні дослідження показали, що тип впливу кислоти може відігравати певну роль у розвитку раку. Таким чином, кисле та імпульсне опромінення стравоходу (яке є під час гастроезофагеального рефлюксу) індукує проліферацію клітин, тоді як безперервне вплив пригнічує всю проліферацію. 8
Моніторинг
Пацієнти з стравоходом Барретта повинні піддаватися ретельному ендоскопічному моніторингу, оскільки вони мають ризик розвитку раку (ризик помножений у 30-120 разів). Fountoulakis та ін. нещодавно показав, що виживання пацієнтів з аденокарциномою, розвиненою на слизовій оболонці Барретта, виявленої під час програми спостереження, було кращою, ніж у випадків, виявлених поза програмою.
Моніторинг лише за допомогою гастроскопії є безглуздим, оскільки він може лише виявити найбільш розвинені випадки з грубими ураженнями. Це обов’язково повинно поєднуватися із взяттям біопсій, патологічне дослідження яких є єдиним, здатним виявити наявність дисплазії. Протокол Сіетла передбачає проведення поетапних біопсій підозрюваного сегмента стравоходу. 9 Ці біопсії беруть на кожен сантиметр у чотирьох квадрантах, але, очевидно, не вдається точно відібрати всю слизову оболонку.
Лікування стравоходу Барретта
Езофагектомія при аденокарциномі, розроблена на стравоході Барретта, є основною процедурою. Смертність коливається від 1,6 до 9,4% (ці пацієнти дуже часто мають літній вік, страждають ожирінням та є носіями серцево-легеневих патологій). 10 Захворюваність становить 50% на ранній фазі та 26% на довгостроковій перспективі (п'ятирічне виживання після операції, 79%). Тому бажані альтернативи езофагектомії. Вони представлені нижче для різних сценаріїв.
Ендоскопічне лікування високоякісної дисплазії та внутрішньослизової аденокарциноми
При цих станах було запропоновано ендоскопічне (тому місцеве) лікування, оскільки ризик метастазування в лімфатичні вузли або гематогенні метастази дорівнює нулю для високоякісної дисплазії та нижчий від смертності, пов’язаної з езофагектомією при внутрішньослизовій аденокарциномі. 12,13 Дві основні методи - це ендоскопічна резекція слизової оболонки (ЕМР) та фотодинамічна терапія (ФДТ).
Ендоскопічна резекція слизової (EMR)
RME використовується близько десяти років; він полягає у відділенні (шляхом ін’єкції фізіологічної сироватки) м’язової тканини від слизової перед резекцією останньої за допомогою петлі типу, що використовується для поліпектомії. Він все частіше використовується для лікувального лікування поверхневих пухлин шлунково-кишкового тракту. Ця перевага полягає в тому, що його можна проводити амбулаторно та забезпечувати зразок для гістопатологічного аналізу. Це важливо для того, щоб забезпечити повне лікування або, якщо ні (наприклад, через неточну класифікацію стадії ешендоскопії), доповнити його хірургічним втручанням.
У таблиці 1 узагальнено результати, про які повідомляється за допомогою RME. Це показує, що ЕМР можливо для лікування високоякісної дисплазії або аденокарциноми, що ускладнює стравохід Барретта.
Фотодинамічна терапія (ФДТ)
ФДТ заснований на взаємодії світла, кисню та фотосенсибілізатора. Фотосенсибілізатор концентрується в новоутвореній тканині. Потім вони висвітлюються з точною довжиною хвилі за допомогою аеростата, введеного в стравохід. Під впливом світла утворюється мутагенна форма кисню, яка вибірково пошкоджує тканини. 5-ALA є одним із доступних фотосенсибілізаторів. Його можна вводити перорально і має мало побічних ефектів (таких як світлочутливість, стеноз). Перша серія, опублікована з цією речовиною 14, повідомляла про повний регрес через десять місяців високоякісної дисплазії у 10–10 випадках та ранніх пухлинах у 17/22 випадках без серйозних ускладнень та смертності.
Мукосектомія та ФДТ (з 5-ALA) є малоінвазивними та можуть замінити хірургічне втручання за певних умов. Наявність цих методів також впливає на моніторинг пацієнтів із стравоходом Барретта, оскільки навіть літнім пацієнтам із гіршим клінічним станом може бути запропонована лікувальна ЕМР. Серед пацієнтів, які, можливо, перенесуть серйозні оперативні втручання, такі як езофагектомія, саме пацієнти з високоякісною дисплазією можуть бути найкращими кандидатами на ендоскопічне лікування, оскільки лише меншість з них розробить ендоскопічне лікування. Рак протягом наступних п’яти років. Для цих пацієнтів ризик розвитку метахронних уражень викликає значне занепокоєння; Іноді пропонують ЕМР всієї слизової оболонки Баретта для її запобігання. Моніторинг після ЕМР повинен бути ретельним, і це слід чітко обговорити з пацієнтом перед лікуванням (відповідність).
Ендоскопічне видалення стравоходу Барретта без дисплазії
Вона спрямована на зменшення ризику новоутворень, замінюючи метаплазію кишечника на плоский епітелій. Принцип лікування полягає у знищенні метапластичного епітелію (наприклад, шляхом коагуляції плазми аргону) та підтриманні стану глибокого придушення кислоти. Потім кишкова метаплазія замінюється плоским епітелієм (малюнок 2). 15,16 Наприклад, лікування багатополярною коагуляцією з подальшим прийомом інгібіторів протонної помпи (ІПП) у дозі 80 мг/добу індукувало макроскопічну регресію стравоходу Барретта (оцінювану за допомогою фарбування люголем) у 85% випадків та повну регресію (відсутність залоз, виявлених на гістологічному дослідженні) обстеження) у 78% випадків (результат через шість місяців). 17
Однак залишкові «зариті» залози та метаплазія кишечника зберігаються при сквамозній реепітелізації в 0-44% районів, де ендоскопічно більше не існує стравоходу Баретта. Ендоскопічні методи вдосконалюються, і це дозволило дуже суттєво зменшити частоту розвитку залишкових «похованих залоз». 18
Довгострокові результати
Довготривалі результати іноді невтішні: рецидив кишкової метаплазії в 0-68% випадків під час спостереження після первинного успіху. Нещодавно Kahaleh et al. 19 показали, що короткий стравохід Барретта та цілодобова нормалізація рН-метрик стравоходу були єдиними незалежними провісниками тривалої плоскоклітинної реепітелізації. Це свідчить про те, що після досягнення абляції терапію високими дозами ІПП слід продовжувати протягом усього життя. Жовчний рефлюкс, ймовірно, також відіграє роль у рецидиві.
Основним занепокоєнням цієї методики є опис двох випадків аденокарциноми, що виникли внаслідок плоскої реепітелізації. Це не тільки свідчить про те, що не вдалося уникнути моніторингу за допомогою біопсій, але про те, що після абляції це може бути складніше, оскільки ураження може покриватися плоским епітелієм. Звідси інтерес до нових ендоскопічних методик (РМЕ всієї слизової оболонки при метаплазії, висока коагуляція). Тому, поки не будуть отримані подальші результати, це лікування проводиться лише в контексті клінічних досліджень.
Стравохід Барретта з дисплазією низького ступеня
Це група пацієнтів, щодо яких немає єдиного терапевтичного консенсусу. Хоча майже всі аблятивні методи лікування були показані ефективними для придушення дисплазії низького ступеня, потенційний вплив цього лікування на розвиток пухлини невідомий. У рандомізованому дослідженні 21 порівнювали ФДТ (з 5-ALA) плюс омепразол та омепразол окремо. Автори повідомляють про регресію дисплазії низького ступеня у 100% пацієнтів у комбінованій групі проти 33% у групі, яка отримувала лише омепразол, протягом року. Після медіанного спостереження 53 місяці 22 автори повідомили про продовження регресії у всіх пацієнтів, крім одного. У пацієнта розвинулася пухлина в необробленій ділянці стравоходу Барретта через три роки.
Через низький рівень ускладнень, який спостерігається при ФДТ із використанням 5-ALA, ці дані свідчать про те, що його можна пропонувати пацієнтам із дисплазією низького ступеня тяжкості, незважаючи на адекватну терапію ІПП.
Висновок
Ендоскопічне лікування представляє великі перспективи для лікування дисплазії високого ступеня або внутрішньослизової аденокарциноми, особливо для пацієнтів з високим оперативним ризиком. Для останніх вони могли б стати методами лікування першим вибором. З іншого боку, вони залишаються експериментальними для стравоходу Барретта без дисплазії.
Відносна безпека цих методів дозволяє запропонувати лікувальне лікування для більшості випадків, діагностованих на ранніх термінах, і, отже, поширити програми спостереження на людей старшого віку. Очікуються довгострокові дані.