Ерозивний артроз пальців - Swiss Medical Review
резюме
Ерозивний остеоартроз пальців є поширеним та інвалідизуючим станом. Його діагноз заснований на наявності ерозій, іноді пізніх. УЗД дозволяє встановити діагноз раніше. Наявність кристалів апатиту було б поганим прогнозом. Немедикаментозне лікування включає пояснення запальних явищ, а також використання шин та фізіотерапії. Медикаментозне лікування включає знеболюючі засоби, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та стероїдну інфільтрацію. Сульфати хондроїтину мають доведений знеболюючий та функціональний ефект. DMARD, такі як гідроксихлорохін та метотрексат, використовувались з успіхом. Деякі пацієнти також отримували користь від ізотопних синовіортезів. Нові терапевтичні шляхи, засновані на фізіопатології, перебувають на стадії оцінки.
Вступ
У віці старше 70 років артроз переважно знаходиться в руках. Вона зустрічається у трьох формах: невузлова (або класична), вузлова та ерозивна. 1 Хоча перші два відносно легкі, ерозивний остеоартроз пальців (AED) має набагато менш сприятливі наслідки та прогноз. Зростаюча кількість консультацій внаслідок цієї агресивної форми остеоартриту, яку, як ми можемо побоятися, збільшиться внаслідок старіння населення, спонукало нас підвести підсумки цього ще недостатньо зрозумілого стану.
AED був індивідуалізований у 1961 р. 2, хоча подібні спостереження були опубліковані раніше. Чи є він специфічним об'єктом 3 або запущеною стадією поширеного цифрового остеоартриту 4, залишається предметом обговорення. На користь першої гіпотези - значне переважання жінок, запалений зовнішній вигляд суглобів, наявність ерозій кісток та епізодична асоціація з таким аутоімунним станом, як гіпотиреоз. 3 Радіологічна еволюція підтримує другу. 4
Клінічна
AED характеризується початком, як правило, різким 3,5-10, але який також може бути підступним, 5 зустрічається майже виключно у жінок, найчастіше приблизно у віці менопаузи, але з крайністю від 30 до 90 років. Біль запальний із почервонінням і теплом у суглобах, що супроводжується тривалою ранковою скутістю. Вони іноді супроводжуються дистальними пульсуючими парестезіями. 3,6 AED виникає симетрично, переважно в дистальних міжфалангових (PDI) та проксимальних (PPI) суглобах вказівного та середнього пальців. Це спричиняє зсув, а іноді і нестабільність у фронтальній площині 3 або анкілоз суглоба, 11 заважаючи руці повністю закритися. 3 Сила стискання рук знижена порівняно з неушкодженими особами, але подібна до сили пацієнтів з неерозивним остеоартритом. 12
Розширення до інших суглобів кисті, 5 включаючи трапезіометакарпальний і п'ястно-фаланговий суглоби, є загальним явищем. 8,11 AED може бути періодичним і постійним. Це може відбуватися окремо або у поєднанні з вузликами Гебердена та/або Бушара, а також із синовіальними кістами. Це іноді також проявляється на пальцях ніг. 6,8,9,11
Консультація, як правило, мотивована болем, але іноді також естетичними проблемами або дискомфортом у повсякденній діяльності. 12,13 AED можна швидко та легко оцінити за допомогою такого функціонального індексу, як індекс Драйзера. 14 Біль та інвалідність можуть дорівнювати або перевищувати ті, що спостерігаються при запальному ревматизмі. 15
Лабораторія
Аналізи крові, як правило, нормальні. Тим не менше, у 14 56% пацієнтів повідомлялося про легкий запальний синдром. 3,5 У синовіальній рідині кількість білих кров'яних клітин може коливатися від менш ніж 2000 до 16000/мм 3, у рідкісних випадках, коли це можна встановити. 6 Там можна побачити кристали апатиту, але кристалів пірофосфату кальцію немає. Наявність апатиту в міжфаланговому суглобі може передбачити ерозійний перебіг. 16
Рентгенологія
Рентген
Рентгенограми необхідні для діагностики. Вони об'єктивують звуження суглобової щілини та наявність остеофітів, часто невеликих. 3 Відмітною ознакою AED є наявність ерозій в центрі суглоба. 11 Вони кваліфікуються як первинні та вторинні. 5 Первинні ерозії широкі, поверхневі та конгруентні (перфоровані стрілки на малюнку 1). Вторинні ерозії невеликі, округлі і називаються «перловим намистом» (наконечники стріл на малюнку 1). Ці ерозії проникають у субхондральну кістку або збоку, іноді аж до метафізу кістки. 2 Ці деформації можуть мати "крило чайки" (малюнок 2) або "пилкоподібний" вигляд (малюнок 3). Іноді руйнування відбувається таким чином, що палець деформується "в лорнет". 3.17
Великі, поверхневі та конгруентні первинні ерозії (ажурні стрілки); вторинні, малі, центральні та крайові ерозії "перлового намиста" (наконечники стріл).
Інші обстеження
УЗД суглоба показує наявність ерозій, синовітів і, можливо, синовіальної кісти. 18 Це дає змогу стежити за його прогресом ще до появи деформацій. 8 Магнітно-резонансна томографія іноді виявляє ерозії, які не можна побачити на рентгенівських променях. Він виявляє запалення сухожилків і зв’язок і субхондральний набряк, який відповідає болючим суглобам. 19
Сцинтиграфія кісток дає розподіл уражених суглобів і може допомогти в диференціальній діагностиці. 3 Це могло передбачити хід ерозії.
Капіляроскопія показує капілярні аномалії у вигляді укорочених і звивистих петель. Ці аномалії нагадують ті, що спостерігаються при псоріатичному артриті, і підтверджують участь мікроваскуляризації в патогенезі AED.
Частота
На основі рентгенологічних критеріїв поширеність серед людей старше 55 років становить 2,8%, 20 наближаючись до рівня запального ревматизму. У пацієнтів із симптоматичним артрозом кисті частота AED може сягати 62%. 15 У Швейцарії це було близько 38% у випадках симптоматичного остеоартриту. 21 Частота AED може ще більше зростати, використовуючи нові, більш чутливі радіологічні методи.
Діагностика, диференціальна діагностика та супутні захворювання
Діагноз грунтується на сугестивних симптомах, обнадійливих лабораторних дослідженнях і типових рентгенологічних ерозіях. Нещодавно були запропоновані критерії для діагностики AED (табл. 1). 9
Критерії, запропоновані для діагностики ерозивного артрозу пальців9
Диференціальний діагноз включає, не вичерпно, запальний ревматизм, такий як псоріатичний артрит (часто із характерним ураженням нігтя або інших шкірних ділянок), ревматоїдний артрит (щадна ІПД) або пальцевий "ковбасний" спондилоартропатії. Слід враховувати інші діагнози, такі як гіперемія, подагра, гіпертрофічна параостеоартропатія П'єра Марі, акромегалічна артропатія, саркоїдоз, мультицентричний ретикулохістіоцитоз або пухлина. 5 Крім того, AED асоціюється з гіпотиреозом і виключно із синдромом Шегрена, хронічною нирковою недостатністю та морфеєю.
Патофізіологія
Біопсії синовіальних залоз демонструють наявність агресивного синовіту, подібного до того, що спостерігається при ревматоїдному артриті, з періодичною наявністю лімфоїдних вузликів. Тому імунні та запальні явища беруть участь у виникненні AED. Однак центральна та периферійна ерозії можуть мати різне походження. Насправді МРТ показала наявність кісткового набряку майже в 90% випадків та запального синовіту під час крайових ерозій, тоді як цей набряк був лише у половині випадків при центральній ерозії. 9 При запаленні синовіальної мембрани виділяються цитокіни та протеїнази, шкідливі для матриксу хряща. 8
Також беруть участь загальні фактори. 22 Вони включають спадкову схильність, імунні та ендокринні явища. Перш за все, існує етнічна схильність до DEA, оскільки вона рідко зустрічається серед чорношкірих людей. 11 Виявлено деякі спадкові схильності, такі як збільшення генотипу α1-антитрипсину MZ, поліморфізм гена IL-1 та збільшення частоти антигенів HLA A1B8 та DRB1 * 07. Зниження рівня естрогену було звинувачено, оскільки AED здебільшого спостерігається у жінок після менопаузи. Естрогени можуть виконувати захисну роль, і їх коливання схильні до AED шляхом модуляції імунної системи. Про це свідчить загострення болю у пацієнтів з остеоартритом, які отримували інгібітор ароматази від раку молочної залози.
Ожиріння є фактором ризику розвитку AED. 20 Він може втручатися через адіпокіни. Багато інших медіаторів беруть участь в артрозі; 23 модуляція їх вираження може лягти в основу майбутніх методів лікування.
Лікування
Незважаючи на відсутність контрольованих досліджень при цифровому остеоартрозі, використання парацетамолу рекомендується за аналогією з іншими формами остеоартриту. У разі відмови парацетамолу можна призначити системний НПЗЗ протягом декількох тижнів, дотримуючись правил обережності органів травлення, печінки, нирок та серцево-судинної системи, особливо людям із групи ризику. Посилені засоби для зняття болю, такі як опіоїди, можуть використовуватися тимчасово, але не позбавлені побічних ефектів та ризиків. Сульфати хондроїтину ефективні при хворобливому цифровому артрозі, без різниці між загальною та ерозивною формою. 21 Хоча ця речовина не зупиняє розповсюдження AED, воно значно зменшує рентгенологічне прогресування цифрового остеоартриту 4 та збільшення кількості ерозованих суглобів з часом.
Через великий запальний компонент AED було запропоновано преднізон та декілька DMARD, що застосовуються при ревматоїдному артриті, більшість із яких не проводили рандомізованих контрольованих досліджень. Деякі автори спостерігали хороший результат при застосуванні гідроксихлорохіну 28, тоді як інші зупинили випробування на неефективність. 29 Метотрексат також застосовувався з певним успіхом. В даний час особливий інтерес приділяється дієті для схуднення у людей, що страждають ожирінням, і статинам, які, окрім ліпіднижуючої дії, мають протизапальну дію та на колагенази. 31 Бісфосфонати також можуть мати місце в лікуванні ДЕА. 29
Залучення медіаторів запалення відкрило шлях для нових терапевтичних випробувань. Це стосується анти-TNFα підшкірно (адалімумаб, Humira) або внутрішньосуглобово (інфліксимаб, Remicade), а також антагоніст рецептора IL-1 (анакінра, Kineret). Якщо консервативне лікування не дало результату та спричинило серйозні пошкодження, може бути виправданою операція. 32
Висновок
AED - це поширене та інвалідизуюче захворювання суглобів. Його діагноз іноді запізнюється. Нові рентгенологічні методи, включаючи ультразвукове дослідження, дозволяють проводити ранню діагностику та краще розуміти патофізіологію. Лікування консервативне, операція залишається крайнім заходом.
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
> Ерозивний артроз пальців є частим і неможливим
> УЗД дозволяє ранню діагностику
> Лікування поєднує фізичну та медикаментозну терапію, іноді інфільтрацію
> Хондроитинсульфати мають знеболювальну та функціональну дію