Етапи відновлення після інсульту - PostAVC
Етапи одужання після інсульту
Вилікувати пацієнта з інсультом складно і проходить кілька етапів. Вони передбачають більший або коротший проміжок часу, залежно від того, коли починається відновлення. Чим раніше розпочнеться програма відновлення, тим більші вигоди і менший решту функціонального дефіциту.
Інсульт може бути ішемічним або геморагічним. У разі ішемічного інсульту спостерігається зменшення кровотоку на мозковій території з раптовим настанням неврологічного дефіциту. Він може бути тимчасовим, коли дефіцит розсмоктується за 24 години і не має томографічного вираження, або конституйований, коли руховий дефіцит зберігається протягом доби і має томографічний вираз. Етіологічним механізмом є атероматозне ураження або емболія серця (фібриляція передсердь, міксома) [1]. Геморагічний інсульт спричинений спонтанним внутрішньопаренхіматозним, внутрішньошлуночковим та субарахноїдальним мозковим крововиливом, наслідком гіпертонічного спалаху або неконтрольованої гіпертензії, і клінічно подібний до ішемічного інсульту [1].
В’яла сцена
Перший етап еволюції інсульту - це в’яла, геміплегічна стадія. М’язовий тонус і довільний активний рух відсутні, зникають остеотендінозні рефлекси, з’являються патологічні.
Завданнями цього етапу є:
- профілактика пролежнів, мобілізація пацієнта в заданому ритмі та використання протипролежневого матраца.
- коригуюча поза пацієнта з метою запобігання порочним поставам.
- плегічне напівтіло повинно розташовуватися до краю ліжка, пацієнт усвідомлює руховий дефіцит, він втратить пам'ять про рух.
Пасивна мобілізація та масажна терапія - єдині прийоми, що застосовуються на першому етапі для підтримки цілісності суглобів та м’язів [2,3].
Спастична сцена
Через три тижні після початку інсульту відбувається підвищення м’язового тонусу. Бувають також ситуації, коли вона з’являється рано, або ситуації, коли вона не встановлюється або частково виникає лише в нижній кінцівці. Остеотендинозні рефлекси підсилюються, а опір м’язовому розгинанню з’являється на амплітуді рухів, так що згодом спастичність посилюється, і пацієнт представляє тонічні позиції в згинанні для верхньої кінцівки і в розгинанні для нижньої кінцівки, виробляючи ногу коня. По мірі повернення добровільного моторного контролю можна спостерігати зниження тонусу та рефлекторної реакції. На цьому етапі він використовує м’язову спастичність, щоб розпочати програми кінетичної реабілітації.
Методами лікування є сенсорно-рухові техніки, вправи для збільшення м’язової сили, обсягу рухів, тренування рівноваги та відновлення постурального контролю [3].
Застосовуються кінетичні методики та звичайна електротерапія:
- Техніка бобата пригнічує ненормальні рухи та пози, полегшуючи руховий контроль
- Техніка Кабата максимізує введення пропріоцептивної інформації за допомогою діагональних і спіральних моделей руху
- Техніка руду сприяє стимуляції шкіри, для полегшення рухів
- Техніка Бруннстрома заохочує рух, розпочатий якомога раніше, на основі заздалегідь визначених зразків
- "дзеркальна" терапія, за допомогою якої відображення руху неушкодженої кінцівки накладається на уражену кінцівку [4], створюючи ілюзію руху в ураженій кінцівці
- віртуальна реальність пропонує можливість відновити здатність за допомогою багатьох повторень
- електростимуляція в’ялих м’язів за допомогою прямокутних струмів для відновлення м’язового дисбалансу між агоністами та антагоністами
- неінвазивна церебральна стимуляція методами транскраніальної повторюваної магнітної стимуляції контралатеральної півкулі з роллю посилення церебральної нейропластичності (ТМС)
-електротерапія з нейротрофічною та знеболюючою метою за необхідності
Іноді спастичність може бути важкою, важко піддається лікуванню та призводить до інвалідності. Використовувані методи залежатимуть від клінічних потреб та ймовірності досягнення функціональних цілей. Застосовуються методи розтягування, які знижують м’язовий тонус у спокої та в динаміці, застосовують ортези кисті та гомілковостопного суглоба, для запобігання скорочення м’язів та втягування м’яких тканин, місцеве введення ботулотоксину з прямим ефектом, пропорційним дозі [5].
Хронічна стадія
Останній етап важко позначити як час встановлення. Це стадія, на якій спастичність вже не розвивається, решта рухового дефіциту вже стабілізується і важко відновлюється. Техніка фасилітації практикується вслід за розвитком навичок, рівновагою та ходою, соціальною та сімейною інтеграцією. Це етап, на якому програми трудотерапії є найбільш важливими і можуть застосовуватися індивідуально або групами, що супроводжуються певними адаптаціями вдома.
Останні два етапи можуть бути накладені як фізико-кінетична та ерготерапія, а також доповнені роботизовані технології можуть бути додані як функціональна електростимуляційна терапія.
В даний час перепідготовка з використанням рухових механізмів за допомогою роботизованих пристроїв вже не просто тестується, багато центрів використовують їх для відновлення ходи та зчеплення. Система тренування ходи - це система тренувань з біговою доріжкою, шляхом часткової або повної підтримки ваги тіла (BWSTT - тренування на біговій доріжці з підтримкою ваги тіла).
Що стосується розладів пізнання, мови та спілкування, то найважливішою стратегією, що застосовується в нашій країні, залишається заохочення у будь-якій формі вокалізації. Ці комунікативні порушення, що виникають після інсульту, включають афазію, дизартрію, апраксію мови та когнітивні порушення. Це може впливати на мовлення, слухання, читання, письмо, жести. Носії засобів комунікації, що підтримуються, можуть варіюватися від низькотехнологічних стратегій, таких як папір та олівець, книги, до передових технологій, таких як смартфони чи пристрої, що генерують мову. Дослідження показують, що негайна ініціативна терапія (3 дні після інсульту) при афазії покращує спілкування у пацієнтів з важкою афазією [6].
Дисфагія вражає від 42% до 67% пацієнтів з інсультом.
Перевиховання ковтання включає зміну пози та положення, вивчення нових маневрів ковтання, зміну кількості та тексту їжі [5].
Розлади сфінктера, наявні у пацієнта з інсультом, вимагають спеціальної програми. Для нейрогенного сечового міхура забезпечується правильне вживання води, специфічні методики з чітко встановленим графіком, медична допомога, можливо, індивідуальна періодична катетеризація [7]. Повторне тренування дефекації можна досягти за допомогою стандартних методик планування з фіксованим ранковим графіком евакуації товстого кишечника, стимульованого ректальним кашлем та використанням супозиторіїв [5].
Депресія та тривожність часто зустрічаються після інсульту і пов'язані з поганими функціональними наслідками одужання, а також зі збільшенням смертності [8]. Є дані, що тяжкість депресії зростає після інсульту [9]. Рекомендуються додаткові практики, такі як мотиваційні співбесіди, програми та фізичні вправи, які позитивно впливають на зменшення депресії. [10].
Послуги з реабілітації є основним механізмом, за допомогою якого у хворих на інсульт сприяють функціональному відновленню та незалежності. Сучасна тенденція досягнення одиниць інсульту для початку відновлення з першого дня початку інсульту є шансом на самостійне життя цієї категорії пацієнтів.
Головною метою всіх реабілітаційних втручань є максимізація якості життя хворих на інсульт, а не лише поліпшення рухового контролю чи функціональної незалежності та соціальної реінтеграції [5].