# EULAR2019. Тривала ремісія, основна потреба при ревматоїдному артриті. Які основні виклики?

Ревматоїдний артрит (РАР) - це захворювання, яке сильно впливає на 23,7 мільйона пацієнтів у всьому світі. Це хронічне захворювання з імунно-опосередкованим запаленням, що клінічно проявляється болями в суглобах, скутістю і зниженням фізичної функції. На особистому рівні, це пов'язано з порушенням продуктивності праці та зниженням психосоціального благополуччя. В середньому пацієнтам потрібна 2,7-30 днів щорічної медичної відпустки, а відсутність ефективного лікування призводить до непрацездатності через 10 років, у половині випадків.

Економічно кажучи, PAR призводить до великих витрат в системі охорони здоров’я та в суспільстві, як безпосередньо, через медичні витрати, так і опосередковано, через соціальний та психологічний вплив захворювання.

Визначення ремісії при ревматоїдному артриті

Ремісія визначається як відсутність або мінімальна наявність симптомів (біль у суглобах, ранкова скутість, втома) та запальні ознаки (на рівні фізичного огляду, проведеного лікарем), разом із нормальним рівнем функціональності пацієнта . Набір критеріїв ремісії викладено наступним чином згідно з Посібником з діагностики ACR/EULAR 2011 року:

Максимум один суглоб збільшений в об’ємі;
Максимум болючий суглоб;
Суб'єктивна оцінка пацієнтів максимум з одним балом за шкалою від 0 до 10;
С-реактивний білок нижче 1 мг/дл (параклінічний тест на системне запалення).

У медичній практиці цим критеріям відповідають такі бали, як DAS28, SDAI або CDAI.

Ревматолог проводить низку клінічних та параклінічних досліджень для оцінки стану пацієнта
Джерело фото: AbbVie

Тривала ремісія, основна потреба при ревматоїдному артриті

Ремісія захворювання пов’язана з багатьма перевагами: зупинка запального та деструктивного суглобового процесу запобігає виникненню інвалідності, а якість життя, продуктивність праці та психологічне самопочуття значно підвищуються. Існує значна різниця між статусом ремісії та станом дуже активного захворювання: шкала якості життя EQ-5D відрізняється на 32%. З економічної точки зору вигідно досягти ремісії на ранній стадії, а виживання пацієнта та об'єктивне сприйняття хвороби також покращуються.

Ревматоїдний артрит у стадії ремісії має багато переваг для пацієнтів. Джерело фото: AbbVie

Крім того, особливо важливі терміни стану ремісії: Рання діагностика та лікування значно збільшують частоту ремісій. У пацієнтів, які не отримують адекватного лікування у перші 2 роки хвороби, рівень ремісії низький, 10-33%.

Важливість ремісії у житті пацієнтів

Дотримання критеріїв ремісії не завжди може спричинити сприйняття пацієнтом захворювання в стадії ремісії. Після вивчення реєстру пацієнтів у Великобританії було встановлено, що 63% пацієнтів у стадії ремісії (за оцінкою DAS28) все ще страждають від втоми.

Момент, коли пацієнт починає ремісивне лікування, є надзвичайно важливим для досягнення довготривалої ремісії: раннє лікування до початку деструктивного процесу суглоба сприяє тяжкості та розвитку ослабленої хвороби. З точки зору соціального впливу, людям, які досягають ремісії після агресивного та раннього лікування, не потрібні лікарняні або достроковий вихід на пенсію (протягом періоду спостереження 5 років), порівняно з людьми, які не відповідають критеріям ремісії та потребують 337 днів медичної відпустки та 54% достроково вийшли на пенсію.

Після 25-річного спостереження було встановлено, що люди з активними захворюваннями (згідно з критеріями DAS28) страждають у 2,48 рази частіше серйозними ортопедичними втручаннями порівняно з людьми в стадії ремісії.

Залежно від часу початку ремісійної терапії, перебіг ревматоїдного артриту може бути зупинений або уповільнений. Джерело фотографії: Аннали ревматичних хвороб

Детальніше про роль пацієнтів у терапевтичній поведінці при ревматоїдному артриті читайте тут .

Досвід пацієнтів з ревматоїдним артритом

Під час конгресу EULAR 2019 заохочувався діалог між двома людьми, відповідальними за управління ПАР: лікарем та пацієнтом. Від імені пацієнтів виступила Тереза Шекспір-Сміт, координатор Національної організації з ревматоїдного артриту у Великобританії.

Початок захворювання може бути незначним: у випадку Терези воно було представлене синдромом псевдогрипу, пов’язаним із високою стомлюваністю, що згодом пов’язувало біль у зап’ясті. Після консультації з первинної медичної допомоги Тереза була призначена на свою першу ревматологічну консультацію через кілька місяців.

Вона також описала психологічний вплив на спосіб життя цієї хвороби: інтенсивний біль, скутість і зниження фізичної функції призвели до багатьох обмежень. Терезі довелося змінити звичайне взуття, розмір 6, на чоловіче, розмір 8, через масове збільшення об’єму суглобів. Під час подорожі з наметом Терезі довелося прокинутися за кілька годин до інших, провести протизапальну терапію та провести ранковий відпочинок наодинці. Крім того, біль заважав їй спати або тримати чоловіка за руку.

Тереза Шекспір-Сміт пояснює, як ревматоїдний артрит впливає на всі аспекти повсякденного життя

Історія Терези показує, що шлях до ремісії може бути складним: перша синтетична ремісія не досягла своєї мети через важкі побічні ефекти, а друга синтетична ремісія призвела до 2-річної ремісії. Згодом хвороба була відновлена, що вимагало введення біологічної реміси, яка була ефективною до настання менопаузи. Після настання менопаузи Тереза змогла досягти і зберегти статус довгострокової ремісії.

Наступна зміна парадигми в PAR: інгібітори JAK-кінази

Для досягнення довготривалої ремісії при ПАР клініцисти дотримуються терапевтичного алгоритму: першою введеною ремісією є метотрексат, у разі непереносимості або неефективності вона продовжується з іншими синтетичними або біологічними ремісіями. Однак є значна частина пацієнтів, які не досягають бажаного результату після цих напрямків лікування. Для них постійно необхідна розробка ефективних методів лікування, спрямованих проти запального механізму ПАР. Таким чином, найновішим терапевтичним класом ремісивів є інгібітори JAK-кінази. Ці препарати інгібують внутрішньоклітинний сигнальний шлях JAK-STAT, на якому заснована прозапальна дія цитокінів.

Ремісія при ревматоїдному артриті була важливою темою в EULAR 2019
Джерело фото: eular.org

Під час симпозіуму конгресу EULAR 2019 було проведено огляд деяких цільових молекул цього класу та порівняно їх результати між собою та з біологічною терапією:

Тофацитиніб був подібним або поступався адалімумабу у комбінації з метотрексатом або окремо;
Барицитиніб призводить до подібних показників ремісії через 24 тижні при застосуванні адалімумабу в поєднанні з метотрексатом;
Упадацитиніб перевершує адалімумаб у комбінації з метотрексатом, незалежно від показника, що використовується для цільової ремісії:
Згідно з критеріями CDAI, 26 тижнів прийому упадацитинібу + метотрексату призводять до частки 23% пацієнтів у стадії ремісії, порівняно з 14% для адалімумаб + метотрексату;
При використанні більш жорстких булевих критеріїв пропорції становлять 18% та 10% відповідно.

Шляхом непрямого порівняння досліджень із залученням інгібіторів JAK виявилось, що упадацитиніб перевершує тофацитиніб. Повідомляючи про результати лікування адалімумаб + метотрексат, пацієнти, які відповідали критеріям ремісії CDAI через 6 місяців лікування, були на 8,1% вищими у групі, що отримувала упадацитиніб, порівняно з 0,6% у групі тофацитинібу.

Таким чином, ремісія в РІП виявляється важливою метою, яку потрібно досягти, маючи численні медичні, соціальні та особисті переваги та безліч можливостей для лікування, затвердження чи вивчення.