Європейський конгрес кардіологів Ішемічна хвороба серця "все, що завгодно, але стабільна"

Жилка-Менхорн, Віра

У міру прогресування ІХС в клінічно - мабуть - тихий період, Європейське товариство кардіологів (ESC) змінило термінологію. З огляду на хронічність, вона зараз говорить про пацієнтів з "хронічним коронарним синдромом".

Термін «стабільна ішемічна хвороба серця» (ІХС) залишився в минулому згідно з новими рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (ESC). Його було видалено на користь "хронічного коронарного синдрому" (CCS) - і, таким чином, контрастує з гострим коронарним синдромом (ACS) (1). Змінюючи назву, керівна комісія хоче підкреслити, що багато пацієнтів з ІХС мають високий ризик серцево-судинних подій, таких як інсульт та інфаркт, незважаючи на адекватну медикаментозну терапію. Це пов’язано з тим, що основна патологія захворювання - накопичення атеросклеротичних бляшок - це динамічний процес, який з часом може змінюватися через ріст, стабілізацію, регресію або зміну складу нальоту - залежно від способу життя, модуляції факторів ризику та фармакологічних методів лікування.

"Хвороба є чим завгодно стабільною", - наголосив співавтор проф. мед. Вільям Вінс, Голуей, на щорічному конгресі ESC у Парижі. "Хронічний коронарний синдром може мати тривалі стабільні періоди, але може стати нестабільним у будь-який час".

Однак зміни лише термінології недостатньо. Оскільки CCS виправдовує різні діагностичні та терапевтичні підходи в різний час, нова настанова включає 6 загальних клінічних сценаріїв, до яких слід віднести пацієнтів:

Ішемічна хвороба із підозрою на «стабільну» симптоматику стенокардії та/або задишку;
Виникаюча серцева недостатність або дисфункція лівого шлуночка та підозра на ішемічну хворобу;
безсимптомні та симптоматичні пацієнти через 1 рік після первинного діагнозу або реваскуляризації;
Пацієнти з стенокардією та підозрою на судиноспастичне або мікросудинне захворювання;
Безсимптомні особи, які проходять обстеження на ішемічну хворобу.

Всі ці сценарії класифікуються як "хронічний коронарний синдром", але включають різні ризики для майбутніх серцево-судинних подій - і, отже, різні стратегії діагностики та терапії.

Імовірність попереднього тестування призначена для визначення діагностичного шляху

Оновлена інструкція показує прагматичний спосіб дослідження пацієнтів із підозрою на CCS. Його мета - показати, як правильний вибір методів (або їх поєднання) може досягти максимальної клінічної вигоди з точки зору діагностики та ведення пацієнта. Який діагностичний метод слід використовувати для кожної людини, можна визначити за кількома клінічними ознаками (віком, статтю, оцінкою симптомів стенокардії як типовими чи атиповими), ніж так званою ймовірністю перед тестом (VTW). Він повинен визначити діагностичний шлях.

Поширеність ішемічної хвороби серця зменшилась

Ключовим аспектом нових керівних принципів є визнання того, що ймовірність попереднього тестування пацієнтів із підозрою на CCS зараз різко знижується. "Порівняно з рекомендаціями ESC з 2013 року, поширеність захворювання знизилася до третини", - сказав перший автор проф. мед. Юхані Кнууті, Турку/Фінляндія.

Для повсякденної практики це вимагає іншого підходу: «Оскільки ймовірність страждати хронічним коронарним синдромом настільки зменшилася, вибір діагностичного методу повинен бути переглянутий. Оновлені значення VTW, які тепер також включають задишку як основний симптом, можуть значно зменшити потребу в інвазивних тестах у пацієнтів із підозрою на ІХС ".

Відповідно до настанови, подальша кардіологічна діагностика може бути відмовлена, якщо показник VTW нижче 5% (сірий у таблиці). Основні діагностичні тести (ЕКГ, ехо) слід застосовувати у пацієнтів із показником ВТН 5–15% (світло-блакитний у таблиці). Тільки значення VTW, що перевищують 15%, вимагають подальшої - перш за все неінвазивної - діагностичної процедури (темно-синій у таблиці). Керівна комісія не вважає інвазивну коронарну ангіографію розумною в цій ситуації, оскільки лише частина пацієнтів насправді має CCS.

Це також проілюстровано цифрами про результати коронарної ангіографії з Німеччини: майже 900 000 пацієнтів були катетеризовані в 2016 році; однак "лише" 48% згодом вимагали втручання (ЧКВ) або кардіохірургії (АКШ). Поліпшення преінвазивної діагностики могло б більш надійно стратифікувати решту пацієнтів - принаймні 52% - (2).

Як суто діагностичний засіб для роз'яснення ішемічної хвороби серця "в наш час коронарну ангіографію більше не слід використовувати на тлі її інвазивної природи, радіаційного опромінення до 10 мілізівертів і, нарешті, також з міркувань витрат", як зазначив П.Д. мед. Ронні Р. Бюхель, університетська лікарня Цюріха, описує у поточній публікації (3).

Неінвазивна візуалізація може зробити тут вирішальний внесок, збільшивши діагностичний вихід будь-якої подальшої коронарної ангіографії, яка може бути показана, і таким чином узаконити її використання в якості терапевтичного способу (після вичерпання всіх варіантів ліків) (2).

Розслідування підозри на CCS стало складним через різноманітність доступних способів візуалізації. В основному існує два неінвазивні підходи до використання: Хоча комп’ютерна томографія (КТ) дозволяє проводити морфолого-анатомічну оцінку коронарних артерій, функціональні тести (такі як візуалізація за допомогою ПЕКТ та ехо-сигнал стресу) дозволяють безпосередньо або опосередковано оцінити перфузію міокарда.

Неінвазивна КТ-коронарографія рекомендується для зростаючої кількості пацієнтів, у яких ІХС малоймовірна (див. Ілюстрацію). Ваша перевага: це дозволяє виявляти та кількісно визначати коронарне вапно (оцінка кальцію) у нативному методі; При введенні контрастної речовини коронарні вироби також можуть бути дуже точно досліджені на предмет кальцифікованих та не кальцинованих уражень. Обидві процедури КТ також дозволяють виявити субклінічні зміни в судинах; також можуть бути виявлені ураження, які ще не мали жодних функціональних наслідків (ішемія міокарда).

«Відмінна чутливість призводить до дуже високого негативного прогнозного значення у популяції з низьким та середнім показником VTW. Це означає, що КТ-коронарографія може виключити ІХС у цих випадках з дуже високим ступенем достовірності », - говорить Бюхель (3). Практично важливими перевагами КТ-ангіографії є коротший час обстеження близько 30 хвилин порівняно з катетеризацією серця та відсутність госпіталізації.

Важливою передумовою, а іноді і обмеженням проведення КТ-коронарографії є оптимальний вибір та підготовка пацієнта. Низький пульс (ідеальна реваскуляризація за допомогою ЧКВ або АКШ: для пацієнтів, яким потрібна реваскуляризація, на сьогоднішній день дані свідчать, що черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) при ішемічній хворобі не тільки покращує симптоми, але й зменшує ризик серцевого нападу На основі досліджень із використанням дробового резерву потоку (FFR) для ідентифікації ішемічного стенозу, нинішні вказівки містять більш суворі рекомендації щодо проведення ЧКВ у пацієнтів, які були визначені FFR як такі, що спричиняють значний градієнт внутрішньо-коронарного тиску.

Спосіб життя: Зрештою, автори рекомендацій ESC звернули особливу увагу на важливість способу життя (відмова від куріння, дієта, фізичні вправи), вплив забруднення навколишнього середовища та інші первинні заходи профілактики. "Ми часто говоримо про наркотики та втручання, але запобігання є ключовим у цій настанові", - сказав Кнууті.

Прагніть до холестерину ЛПНЩ якомога нижче

Оновлені рекомендації щодо дисліпідемії також були представлені в Парижі. Ваше ключове повідомлення: Рівень холестерину ЛПНЩ слід максимально знизити, особливо у пацієнтів з високим та дуже високим серцево-судинним ризиком. "Зниження рівня холестерину ЛПНЩ знижує ризик - незалежно від базової концентрації", - сказав перший автор проф. мед. Франсуа Мах з Університетської лікарні в Женеві. "Це означає, що низький рівень холестерину ЛПНЩ ефективний у пацієнтів із високим ризиком, навіть якщо терапія починається з початкових значень нижче середнього".

Щодо можливих ризиків для пацієнта, він додав: "Також не існує нижньої межі для холестерину ЛПНЩ, який, як відомо, є небезпечним". Наведені нижче цільові значення ЛПНЩ залежно від конкретного сузір'я:

низький ризик: 116 мг/дл,
середній ризик: 100 мг/дл,
високий ризик: 70 мг/дл,
дуже високий ризик: 55 мг/дл.

Потрібно принаймні відносне зменшення щонайменше на 50%. Статини, езетиміб та інгібітори PCSK9 застосовуються терапевтично - з модернізованою комбінованою терапією (4).

ESC спільно з Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD) також оновив свої рекомендації щодо пацієнтів з діабетом, переддіабетом та серцево-судинними захворюваннями (5). Основне повідомлення: агоністи рецепторів GLP-1 та гліфлозини (відомі як інгібітори SGLT-2) витіснили метформін з першого місця в рецептах, що вперше приймаються.

«Клінічні дослідження щодо серцево-судинної безпеки цих препаратів призвели до зміни парадигми в лікуванні діабету 2 типу. У світлі цих результатів наша найважливіша рекомендація полягає в тому, що агоністи та гліфлозини рецепторів GLP-1 повинні використовуватися як терапія першої лінії у хворих на цукровий діабет 2 типу з наявними серцево-судинними захворюваннями або відповідно високим ризиком », - сказав перший автор проф. мед. Франческо Косентіно з інституту Каролінської у Стокгольмі.

В даний час рекомендується ще більш амбітна мета для зниження ліпідів у хворих на цукровий діабет: холестерин ЛПНЩ повинен бути низьким. Інгібітори PCSK9 слід застосовувати лише пацієнтам, які не досягають цієї мети за допомогою статинів та езетиміду та мають дуже високий серцево-судинний ризик. З точки зору серцево-судинної системи до холестерину ЛПНЩ знову стосується: чим нижче, тим краще.

Рекомендації щодо антитромботичної терапії діабетикам, які страждають на симптоматичну оклюзійну хворобу периферичних артерій (ПАД) та мають низький ризик кровотечі, змінилися внаслідок сучасного стану досліджень. Для цієї групи пацієнтів ESC (рекомендація IIa) рекомендує щоденне введення 100 мг ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та прямого інгібітора фактора Ха ривароксабану у “судинній дозі” (2 × 2,5 мг).