Файл Хірургія; ожиріння - Інститут Danone

ожиріння

Фокус
У 2008 році в усьому світі 4680 хірургів у близько 30 провідних країнах у цій галузі зробили понад 300 000 операцій з ожирінням, у тому числі 220 000 у Канаді та США, понад 1600 хірургів. У Франції кількість операцій зросла з 2700 у 1997 р. До 17 000 у 2002 р. Та понад 24 000 у 2009 р. Якщо порівняти кількість операцій із поширеністю ожиріння в країні та серед її населення, то зауважимо, що загалом збільшення кількості випадків використання цієї операції було швидшим ніж поширеність ожиріння.

Все частіше для лікування масивного ожиріння зараз застосовується хірургічне втручання при меншій надмірній вазі, але що має значний метаболічний вплив, оскільки ця методика виявляється ефективною. Однак операція, незалежно від використовуваного методу, часто призводить до побічних ефектів, а іноді і до ускладнень. Звідси необхідність використовувати його лише у випадку невиконання всіх інших заходів з боротьби з ожирінням, підтримувати його набором передових практик та інформувати пацієнтів про переваги та недоліки процедури. Як результат, хірургія ожиріння може спричинити нові зрушення у молодих або літніх суб’єктів або при діабеті 2 типу.

Професор Карін Клемент,
Інститут кардіометаболізму та харчування ICAN
Відділ харчування, лікарня Піті Сальпетрієр.
Іль де Франс Центр досліджень людського харчування.
Inserm U 872 - Університет П'єра та Марії Кюрі.

Після того, як викликали певний резерв у фахівців з медицини ожиріння, хірургія тепер є одним з основних варіантів лікування.

В даний час призначений для лікування масивного ожиріння, він зараз розглядається для менш важких випадків надмірної ваги, але має значний метаболічний вплив, оскільки його результати, особливо щодо контролю діабету II типу, є корисними.

Тим не менш, баріатрична хірургія не є тривіальним актом: вона представляє ризик, а побічні ефекти - не рідкість. Пацієнт повинен бути поінформований.

ОСНОВНІ ТЕХНІКИ

Існує два типи втручань: обмежувальні втручання та всмоктувальні втручання.

Обмежувальні втручання засновані на суто механічному впливі за рахунок зменшення обсягу шлунка.

Це зменшення перешкоджає звичному харчуванню і досягається встановленням регульованого кільця або рукава гастректомії:

  • регульоване кільце (гастропластика), силастичний пристрій, розміщений навколо шлунка, може бути більш-менш герметичним завдяки трубі, яка з'єднує його з підшкірним корпусом, в який можна вводити наповнювальну рідину;
  • шлунково-кишкова рукавиця складається з ушивання більшої кривизни, щоб різко зменшити обсяг шлунка.

Методи мальабсорбції:

  • Найбільш широко використовуваний шлунковий шунтування, так звана операція «Roux en Y», складається із створення невеликого шлункового мішечка та підключення його до «змонтованої» кишкової петлі для обходу початкової частини кишечника.
  • Інший метод мальабсорбції, біліопанкреатичне коротке замикання, навряд чи використовується у Франції через свою важкість.

Вдосконалення методів, зокрема завдяки розвитку лапароскопічної хірургії, радикально зменшило ризики шлункової хірургії при ожирінні, які значною мірою були пов’язані з підходами з відкритим шлунком (ризик хірургічного втручання, грижа стінки тощо ...).

Опитування, проведене Французьким товариством хірургії ожиріння (Соффко) серед 170 хірургів, показало, що з понад 31 000 прооперованих пацієнтів більшість проведених процедур складалися з розміщення шлункових стрічок.

Однак загальна тенденція протягом кількох років у Франції демонструє чітке збільшення частки байпасів порівняно з гастропластиками, тенденція, ідентична тенденції інших європейських країн, та поступове збільшення кількості операцій типу шлунково-кишкового тракту. І навпаки, у Північній Америці обхідний шлях, який довгий час був переважаючим, поступово замінюється кільцем. Без сумніву, два континенти з часом об’єднаються з еквівалентною кількістю операцій шунтування та шлункового шунтування та непередбачуваним розвитком на даний момент інших методів, зокрема гастректомії рукавів.

ПРИБУТКИ

Через рік втрата ваги в середньому становить 25% після встановлення кільця та 35% після обходу.

На відстані, через десять чи п’ятнадцять років після операції, результати байпасу явно перевершують: порядку 25% втрати ваги та більше для байпасу проти 17% для кільця.

Два останні дослідження дають вагомі аргументи на користь хірургії ожиріння, навіть якщо вони методологічно не відповідають ідеальним критеріям (подвійне сліпе дослідження в цій галузі зробити, очевидно, неможливо!)

Протягом п’ятнадцяти років під час шведського дослідження ожиріння (SOS) спостерігали за двома тисячами суб’єктів.

Результати вказують на зменшення загальної смертності (незважаючи на оперативну смертність) на 30% і більше, смертності від серцево-судинних захворювань та, що дивніше, смертності від раку; також спостерігається зниження діабету та синдрому апное уві сні на 40–60% порівняно з групою, яка отримувала медичну допомогу.

Ці дані підтвердило північноамериканське дослідження.

Таким чином, з точки зору захворюваності та смертності, переваги хірургічного втручання при ожирінні дуже очевидні.

ОСНОВНІ УСКЛАДНЕННЯ

Основне занепокоєння: пери та післяопераційна смертність.

Важко дати точну оцінку, оскільки ця смертність залежить від втручання, соматичної ситуації та ряду факторів ризику. Він змінюється залежно від ряду від 0,2 до 2% або навіть більше.

Інші проблеми - медичні та хірургічні.

Окрім операційних ускладнень, характерних для будь-якого втручання, хірургічні ускладнення залежать від техніки.

За допомогою шлункової смуги може ковзати, ерозія, міграція, розрив трубки. Вплив кільця вгору по стравоходу може створити проблему через розширення мішечка або стравоходу, що може виправдати операції з видалення матеріалу. Після шлункової або рукавної гастректомії основними ускладненнями є кровотеча, стеноз, нориці та страшна внутрішня грижа (грижа тонких петель у проломах, особливо мезоколічних, зроблених під час операції).

Несприятливі харчові наслідки спостерігаються головним чином після всмоктування.

Це часто дефіцит білків, мікроелементів та вітамінів, зокрема заліза та вітамінів групи В та D. Цей ризик дефіциту повинен давати можливість систематично шукати клінічні та біологічні ознаки під час спостереження перед початком лікування. неврологічних розладів, деякі з яких можуть бути незворотними.

Ми також врахуємо психологічний та соціальний вплив втручання.

Операція призводить до кардинальних змін не тільки фізичних, але і психологічних. У переважній більшості випадків, і це є основною метою хірургічного рішення, спостерігається явне поліпшення психологічної ситуації та соціальних відносин. Однак у деяких пацієнтів можуть виникати проблеми з перенесенням швидкої втрати ваги, змін тіла, зміни в тому, як виглядають інші.

Звідси важливість попередніх психологічних співбесід, інформації про пацієнта та подальшого спостереження. На практиці доцільно серйозно сприймати будь-які післяопераційні соматичні та психологічні прояви, оскільки клінічна картина соматичних ускладнень може бути нетиповою.

  • важкі когнітивні або психічні розлади;
  • важкі та нестабільні розлади харчування;
  • передбачувана нездатність пацієнта брати участь у тривалому медичному спостереженні;
  • залежність від алкоголю та законних та заборонених психоактивних речовин;
  • відсутність виявленої попередньої медичної допомоги;
  • коротко- та середньострокові захворювання, що загрожують життю;
  • протипоказання до загальної анестезії.

БАРІАТРИЧНА ХІРУРГІЯ В УПРАВЛІННІ ОЖИРЕННЯМ

Залишається багато питань щодо місця операції у лікуванні ожиріння, зменшення ризиків та стійких недоліків, подальшого спостереження та розширення показань.

Баріатрична хірургія показана, якщо всі інші рекомендовані заходи виявилися неефективними та це вимагає ІМТ. На практиці хірургічне втручання можливе лише в тому випадку, якщо ІМТ більше 40 або, якщо більше 35, це пов'язано з тривожними ускладненнями.

Існують основні протипоказання до операції, такі як відсутність попередньої медичної допомоги, наявність супутньої патології, що включає прогноз, що загрожує життю, несприятливий баланс користь-ризик, психологічні труднощі, харчова поведінка, що виправдовує специфічне лікування, надмірне вживання алкоголю, наркотики залежність, відсутність у пацієнта прихильності до медичного спостереження.

Медичний менеджмент до та після операції надзвичайно важливий, як і вибір кандидатів на операцію.

Міждисциплінарна команда повинна забезпечити дотримання пацієнтом цієї тривалої допомоги та підготувати анестезію, контролюючи супутні захворювання, наскільки це можливо, зокрема серцево-судинну та метаболічну.

Певні ситуації потребують спеціальних знань: діти та підлітки, люди похилого віку, синдроматичне ожиріння.

Таким чином, рекомендації щодо належної практики вказують на важливість мультидисциплінарної допомоги для того, щоб оптимізувати її та зробити її стійкою. Також важливо повною мірою інформувати пацієнтів про ризики, включаючи ті, що рятують життя, про переваги та недоліки кожної процедури, про наслідки для повсякденного життя та здоров’я. Пацієнт повинен брати участь у прийнятті рішення на основі співвідношення користь/ризик.

ВИСНОВОК

В даний час хірургія ожиріння переживає нові зрушення через збільшення поширеності важких форм у молодих та старих. Зараз виникає питання про хірургічне втручання для осіб молодше 20 і старше 65-70: дуже складне рішення, зарезервоване для експертних центрів.

Крім того, ефективність певних хірургічних процедур щодо регресу діабету може призвести до того, що ця операція буде вказувати на лікування діабету 2 типу.