Фактори ризику зараження на хірургічній ділянці, профілактика, діагностика та лікування - огляд
резюме
Вступ
Інфекція хірургічного або оперативного місця визначається відповідно до критеріїв, встановлених Центрами контролю та профілактики захворювань у 1992/1999 рр. (Таблиця 1), і знаходиться в одному або всіх шарах тканини, уражених втручанням: інфекції диференційовані поверхневі та глибокі хірургічні рани та інфекції органів або порожнини. 1 Діагностичні критерії включають наявність гною, місцеві запальні ознаки та документацію мікроорганізмів або - просто - клінічне судження хірурга. За визначенням, максимальний час затримки (між датою втручання та появою перших симптомів) становить 30 днів; за наявності протезного матеріалу інтервал продовжується до одного року.
Діагностичні критерії CDC для інфікування місця хірургічного втручання
Хірургічна інфекція - одна з трьох найпоширеніших причин внутрішньолікарняних інфекцій, яка становить від 20 до 33%, 2,3 і з поширеністю 4-12%. 3-5 Хірургічні інфекції значно сприяють подовженню терміну перебування в лікарні, захворюваності пацієнтів, а іноді навіть смертності, починаючи від місцевого виділення гною без системних наслідків та реагування на місцеву допомогу, закінчуючи некротизуючим фасцитом, потенційно смертельним утворенням, яке іноді може спричинити хірургічне втручання бути калічить. Приблизно дві третини інфекцій проявляються під час перебування в лікарні, одна третина діагностується амбулаторно. 5 Незважаючи на те, що в літературі існує багато статей щодо поширеності та факторів ризику інфекції на місці хірургічного втручання, терапевтичний підхід мало вивчений.
Патогенез
Мікроби, відповідальні за інфікування місця хірургічного втручання, зазвичай інокулюються під час процедури і походять із шкіри або нестерильних слизових оболонок, уражених (травної, сечостатевої, дихальної) під час процедури. Крім того, мікроби можуть походити із супутнього віддаленого інфекційного вогнища. Екзогенними джерелами можуть бути: хірургічний персонал, операційна обстановка та всі інструменти, що контактують з операційним майданчиком. Цей спосіб забруднення набагато рідше. 1
Гематогенно, з чітким інфекційним вогнищем або без нього, зараження чужорідного матеріалу може статися в будь-який час протягом його присутності в організмі і часто проявляється у (старій) хірургічній рані.
Інфекції чужорідного матеріалу, що осідає під шкірою (резервуари, батареї неврологічного стимулятора або кардіостимулятора), можуть бути наслідком гематогенної інфекції (для доступу до судин) та/або транслокацією шкіри лежачи. Ці інфекції також можуть відбуватися в будь-який час, коли в організмі знаходиться чужорідне тіло.
> Ризик зараження місця хірургічного втручання залежить від таких факторів:
забруднення операційного місця мікробами, їх доза та вірулентність
резистентність господаря/фактори, що залежать від пацієнта
операційні фактори
Індекс ризику NNIS (1 бал за категорію, якщо є, не менше 0, не більше 4):
Оцінка ASA ≥ 3 (Американське товариство анестезіологів щодо уточнення фізичного стану, що відображає загальний стан пацієнта);
втручання, класифіковане як забруднене або забруднене/заражене;
тривалість втручання перевищує середній 75-й процентиль конкретного втручання.
Золотистий стафілокок залишається зародком номер 1 у всіх хірургічних місцях, крім операцій на черевній порожнині, де переважають грамнегативні палички. 2-4,9 Вісімдесят відсотків внутрішньолікарняних інфекцій (включаючи інфекції на місці хірургічного втручання) спричинені лише вісьма мікробами: 2,4 золотистим стафілококом, ентерококами, кишковою паличкою, коагулаза-негативними стафілококами, Candida spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa та Enterobacter spp . Цей спектр не змінювався протягом останніх десятиліть. Хоча наявність мікрорезистентних мікробів є проблематичним для інших внутрішньолікарняних інфекцій (пневмонія, сечостатеві інфекції), вони менш важливі для інфекцій на місці хірургічного втручання. 2.4
У пацієнтів із пригніченим імунітетом через нейтропенію та/або компрометацію клітинної імунної системи (кортикостероїди, анти-ФНО та ін.) Ми можемо бачити, крім класичних бактерій, інфекції атиповими бактеріями (мікобактерії, Nocardia spp) або грибками (Candida, Aspergillus, mucoral, Fusarium, Cryptococcus). 11
Рідше незвичайні мікроби можуть бути прищеплені під час травми контактом із землею, водою або укусом (гриби, Mycobacterium marinum тощо).
Зараження зазвичай починається через 1-2 тижні після процедури; ультравірулентні мікроби (Clostridium spp, деякі штами S. pyogenes) та важкі інфекції (наприклад, некротизуючий фасцит) з’являються рано, низько вірулентні мікроби та/або інфекції у присутності чужорідного матеріалу мають більше часу до появи. 11 Кровоінфекції можуть розвинутися навіть через багато років.
Діагностичний
Клінічні ознаки
Класичні клінічні ознаки інфекції (почервоніння, біль, набряки, набряки, секреція) не завжди чіткі. Часто лише під час розвитку інфекція розпізнається: за рахунок посилення болю, вторинного зневоднення рани або стійкого або нового секрету. Проте існують ознаки тяжкості, які не тільки дискримінаційні щодо інфекції, але також передбачають важку інфекцію, що вимагає термінового лікування: бульбашки/пухирці, некроз шкіри, синці, крепітація (що вказує на внутрішньокореневий газ), набряки, що виходять за межі шкірної еритеми, область анестезії в зоні запалення, прогресуюча або швидка на антибіотик, і звичайно ознаки системної токсичності. 11 Лихоманка не є надійною кінцевою точкою, але якщо вона присутня, це свідчить про більш серйозну ситуацію.
Пацієнти з імунодепресією
Важливо знати, що клінічні ознаки у пацієнтів із пригніченим імунітетом зменшуються. Одночасно будучи вразливішими та ризикуючи незвичними мікробами, вони вимагають низького порогу для діагностичних та терапевтичних заходів.
Кісткові інфекції (з імплантатом або без нього) (включаючи посттравматичний)
Запальні показники
С-реактивний білок (СРБ), прокальцитонін, швидкість осідання або загальна кількість лейкоцитів мають лише відносне значення при оцінці інфекції хірургічної рани, оскільки: 1) вони змінені самою хірургічною процедурою і не дають змоги розрізнити інфекцію і 2) зараження - особливо пізно - може відбутися, не порушуючи біомаркери. Подальший підйом після первинного післяопераційного падіння повинен свідчити про зараження. 13
Мікробіологічні та рентгенологічні дослідження
Взагалі, мазок з рани має лише обмежене значення як мікробіологічний діагностичний засіб, оскільки не існує кількісного чи якісного порогового значення для розрізнення колонізації та інфікування рани. Закономірно відбувається колонізація ран. Ось чому лише клінічна оцінка може надати патологічне значення мікробіологічній знахідці.
Хірургічна інфекція на рівні кістки з імплантатом або без нього (переломи, остеосинтез (хребет включений), протези)
Необхідна агресивна діагностична обробка, іноді навіть хірургічне дослідження, саме тому необхідні подальші дослідження в лікарні, а емпіричне лікування антибіотиками заборонено.
Протягом перших чотирьох тижнів засоби рентгенологічної діагностики (сцинтиграфія, КТ, МРТ) часто не розрізняють запальну реакцію, пов'язану з втручанням/травмою, та інфекцію. 14,15 Тим не менше вони дозволяють виявляти колекції (гематоми, абсцеси), які потребують дренажу для діагностичних та терапевтичних цілей. Для хребта магнітний резонанс є іспитом на вибір. 8
Інфекція черевної порожнини (аналог: дихальна, сечостатева)
Для поверхневих інфекцій без критеріїв тяжкості діагностична оцінка не потрібна, лікування суто місцеве (див. Нижче). У разі виявлення ознак системного (лихоманка, тахікардія чи інші ознаки сепсису) або місцевого (еритема> 5 см) ступеня тяжкості вибір антибіотика є емпіричним. Мазки з ран, але особливо інтраопераційні зразки (асцит, пункція абсцесу) допомагають згодом зменшити спектр антибіотиків. Посіви крові мають низький урожай при раневих інфекціях, вони необхідні в лікарнях, часто через альтернативні вогнища (венозний доступ), які необхідно враховувати, і коли транслокація кишкової бактерії може спричинити бактеріємію.
Лікування (Таблиця 2)
Підхід до зараження місця хірургічного втручання
Ситуація особливо характерна для хірургічних інфекцій рани за наявності чужорідного матеріалу. Місцеві запальні ознаки в цих умовах завжди повинні припускати глибоке зараження стороннього матеріалу. У такій ситуації слід абсолютно уникати емпіричного лікування антибіотиками.
Хірургічна інфекція на рівні кістки з імплантатом або без нього (переломи, остеосинтез (хребет включений), протези)
Терапевтичний підхід повинен поєднуватися з максимальним обмеженням, що захищається з міркувань стабільності, та цілеспрямованим та тривалим лікуванням антибіотиками. Загалом, збереження протезного матеріалу - за умови максимального зняття (повторне при інфекціях хребта, відповідно шляхом абляції "рухомих частин" для ортопедичних протезів) - можливе при ранніх інфекціях (максимум 30 днів) або гематогенних та обмеженої тривалості . Навпаки, хронічні пізні інфекції часто асоціюються із встановленою біоплівкою, яка запобігає загоєнню лише за допомогою лікування антибіотиками. Вибір антибіотиків обмежений речовинами з чудовою біодоступністю та хорошим проникненням у кістки; лише рифампіцин продемонстрував добре проникнення біоплівки. Для отримання більш детальної інформації зверніться до конкретної літератури. 12,13,17-20
Інфекція черевної порожнини (аналог: дихальна, сечостатева)
Інфекція за наявності судинного протезуючого матеріалу
Втручання на черевну та грудну аорту та артеріальні шунтування в нижніх кінцівках є одними з операцій з високим ризиком зараження. Бактерії мають таку ж привабливість для судинних протезів (Gore-Tex, Dacron), як і для ортопедичних металевих імплантатів, на яких вони утворюють біоплівку. Тоді передлежання може бути гострим і раннім із запальними ознаками в хірургічній рані або хронічним із утворенням свища на шкірі, (псевдо) аневризми або оклюзії судинного протеза. PET-CT - це іспит на вибір. Мікробіологічний діагноз ставлять за посевами крові або периваскулярними зразками. Поки немає єдиної думки щодо терапії. Як і у випадку з кістковими структурами, підхід поєднується з максимальним хірургічним обробкою та цілеспрямованим та тривалим лікуванням антибіотиками. 22
Інфікування підшкірних імплантатів
Профілактичні заходи
Хоча встановлено багато факторів ризику інфікування на місці хірургічного втручання, незрозуміло, як з ними боротися. Виходячи з наявних даних, рекомендується відкласти будь-яке планове втручання, доки інфекція на іншому місці не буде вирішена, для підтримки найкращого можливого контролю глікемії та заохочення до утримання від куріння до мінімуму протягом 30 днів до операції.
Щодо догляду за хірургічною раною, незрозуміло, чи слід її стерильним покривати після 48 годин після операції. 1
Передопераційна антибіотикопрофілактика - це короткочасна емпірична антибіотикотерапія (одна доза за годину до операції; максимум до 48 годин після). Його показання встановлено для операцій, класифікованих як заражені, у разі імплантації чужорідного матеріалу, а також для операцій на дуже делікатних ділянках, де інфекція може мати шкідливі наслідки, такі як центральна нервова система. Існує багато міжнародних та інституційних рекомендацій (настанов) щодо показань, вибору антибіотиків та альтернативних варіантів у разі алергії на пеніцилін. Мета цієї статті - не заглиблюватися в тему передопераційної антимікробної профілактики. 23.24
При відкритих переломах, а також при укусах, де бактеріальне навантаження особливо велике, рекомендується коротке профілактичне лікування (п’ять днів). Комбінація амоксициліну/клавуланової кислоти є терапією вибору.
Незважаючи на те, що колонізація S. aureus (назальна) є визнаним фактором ризику інфекцій на місці хірургічного втручання, а мікроб відповідає за більшість інфекцій на місці хірургічного втручання, дослідження не змогли продемонструвати, що передопераційна дезактивація може зменшити ризик зараження, незважаючи на ефективне знищення в ніздрі. Альтернативні шляхи забруднення (гематогенні від колонізації горла, аерозоль) були висунуті, але досі не доведено. 25.26
Деколонізація передбачає нанесення мазі мупіроцину в ніздрі тричі на день, щоденний душ хлоргексидином і полоскання горла антисептиками протягом п’яти днів.
Практичні наслідки
> Ризик зараження місця хірургічного втручання залежить від ступеня бактеріального забруднення під час операції, загальних станів пацієнта та факторів, пов'язаних з операцією, включаючи тривалість. Відмова від куріння, принаймні за 30 днів до операції, та оптимальний контроль рівня цукру в крові повинні бути частиною таких препаратів, як передопераційна антибіотична профілактика
> Наявність стороннього матеріалу збільшує ризик зараження. Через створення біоплівки викорінення лише антибіотикотерапією часто буває недостатнім. Будь-яку рану на протезі/сторонньому матеріалі потенційно слід вважати глибокою інфекцією. У цій ситуації слід уникати емпіричної антибіотикотерапії
> Вибір методу лікування інфекції поверхневої рани - це відкриття та дренування з загоєнням другої лінії