Фармакологічне лікування подагри - між класичним та сучасним

Вперше опубліковано: 28 листопада 2018 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/FARM.185.6.2018.2084

Анотація

Подагра - це поширена і складна форма артриту, що характеризується раптовими нападами, болем, набряком, почервонінням і болючістю суглобів. Основними причинами подагри є порівняно високий рівень сечової кислоти в крові та відкладення кристалів на рівні суглобів. Вони можуть виникати через неправильне харчування, генетичну схильність або суб-екскрецію солей сечової кислоти (уратів). Лікування подагри є складним, включає спеціальну дієту, терапію гострих нападів та профілактику рецидивів. Додаткові та альтернативні методи (техніки релаксації, медитації та психотерапії) можуть бути використані як допоміжні елементи фармакологічної терапії. Ліки від гострого нападу подагри представлені колхіцином та нестероїдними протизапальними препаратами. Лікування хронічної подагри складається з прийому інгібіторів ксантиноксидази (алопуринол) та урикозуричних засобів (пробенецид, оксапрозин, сульфінпіразон). Нові фармакологічні активні речовини, такі як фебуксостат (селективний інгібітор непуринової ксантиноксидази), лесінурад (селективний інгібітор транспорту сечової кислоти URAT1 у нирках), расбуриказа (рекомбінантна уратова оксидаза) та пеглотиказа (рекомбінантна уриказа). вводиться в терапію подагри.

Резюме

Подагра - це поширена і складна форма артриту, яка може вразити будь-кого. Характеризується раптовими, болісними нападами, набряками, почервонінням і болючістю суглобів (особливо великого пальця). Цей патологічний стан вражає приблизно 1-2% від загальної кількості населення, і ця частота захворювання постійно зростає (1) .

Кристалізація сечової кислоти, часто пов’язана з її відносно високим рівнем у крові, є основною причиною подагри. Це може бути пов’язано з неправильним харчуванням, генетичною схильністю або недостатньою екскрецією уратів (солей сечової кислоти). Недостатнє виведення сечової кислоти нирками є основною причиною гіперурикемії приблизно в 90% випадків подагри, тоді як її перевиробництво є причиною менш ніж у 10% випадків (1) .

Особливості лікування подагри

Класичне лікування подагри різне, залежно від еволюційної стадії захворювання. Зміни способу життя, такі як обмеження споживання продуктів, що містять велику кількість сечової кислоти, слід розпочинати у випадку будь-якої людини, яка мала напади подагри (2). Медикаментозне лікування подагри необхідне, коли часті напади гострих проявів, коли у пацієнта переважно сечокам’яна хвороба, коли є дані про пошкодження суглобів, об’єктивовані рентгенологічним дослідженням, або коли підсвічується наявність подагричних пучків. Лікування повинно бути індивідуальним для кожного пацієнта. Лікарські засоби, що вказуються при лікуванні подагри, як правило, діляться на одну з трьох категорій: засоби, що викликають зниження сечової кислоти, сполуки, що вводяться з профілактичною метою (застосовуються у поєднанні з речовинами, що знижують рівень сечової кислоти для запобігання появі подагри), та препарати, що бореться з болем при гострому нападі подагри.

Додаткові та альтернативні методи лікування (техніки розслаблення, медитація, психотерапія) можуть допомогти пацієнту протистояти інтенсивному болю в суглобах, поки ліки не почнуть виявляти свої знеболюючі та протизапальні ефекти. Хірургічне лікування призначене для важких, тривалих випадків зі значними деформаціями суглобів (3,4) .

Цілі медикаментозного лікування подагри представлені:

купірування симптомів під час нападу - це можна зробити за допомогою мішків з льодом та вводячи ліки, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), колхіцин або кортикостероїди (5);

підтримка функціональності суглобів;

підвищене споживання рідини (відсутність алкоголю та солодких соків);

розслаблення та уникнення стресів, які можуть посилити подагру;

уникання великих фізичних зусиль;

практикуючи легкі фізичні вправи в межах рухливості ураженого суглоба.

профілактика інших нападів - шляхом взаємозв'язку між зміною способу життя (наприклад, втратою ваги, контролем артеріального тиску або зміною дієти пацієнта) та введенням препаратів, що знижують рівень сечової кислоти (3) .

Класична фармакотерапія подагри

Першим кроком у фармакологічному лікуванні подагри є лікування гострого артриту.

Ліками від гострого нападу подагри є прийом колхіцину та нестероїдних протизапальних препаратів, серед яких найбільш часто використовуються: індометацин, ібупрофен, кетопрофен, напроксен, піроксикам, теноксикам, диклофенак (6) .

Низькі дози колхіцину або протизапальних препаратів можна застосовувати у разі гострого нападу подагри. Згодом, після згасання гострого епізоду, будуть зроблені загальний стан пацієнта та біохімічні визначення, щоб встановити необхідність пацієнта розпочати медикаментозне лікування з метою зниження рівня сечової кислоти в крові (4,7). .

Другий важливий крок у терапії подагри включає використання фармакологічно активних засобів для запобігання нових нападів. Ліки, що застосовуються для лікування хронічної подагри, складаються з: інгібіторів ксантиноксидази (алопуринол) та урикозуричних препаратів: пробенециду, оксапрозину, сульфінпіразону (3,8) .

За умови належного лікування та дієти багатьом пацієнтам вдається знизити рівень сечової кислоти настільки, щоб розчинити кристали, що викликають подагру, і тому не мають подальших нападів. Однак лікування зазвичай потрібно протягом усього життя (4) .

Ліки можуть зменшити ризик ускладнень подагри, таких як розвиток подагричних пучків із відкладень кристалів уратів. Важливо розуміти, що ці препарати, що вводяться в підтримуючій терапії подагри, використовуються для значного зниження рівня сечової кислоти в крові та для запобігання повторним нападів подагричного артриту. Загалом, метою медикаментозної терапії є підтримка рівня сечової кислоти в крові нижче 6 мг/дл. Цей рівень сечової кислоти називається "цільовим рівнем" або "метою" терапії. Лікування подагри вимагає двостороннього підходу, який поєднує введення ліків та зміни способу життя пацієнта з дотриманням правильної дієти (3,8) .

Незважаючи на раптовий початок та інтенсивний біль, напади подагри зазвичай досягають своєї максимальної інтенсивності і зникають протягом тижня або 10 днів, а потім повністю зникають. Перші 36 годин, як правило, є найбільш неприємними для пацієнта. Однак важливо, щоб після закінчення гострого епізоду було визначено рівень сечової кислоти в сироватці крові та розпочато медикаментозну терапію для зниження її підвищених значень з метою запобігання приступам подагри у майбутньому (4,6). Якщо у пацієнта щороку відбувається кілька нападів подагри або якщо напади подагри є незвичайними, але особливо болючими, рекомендуються препарати для зменшення ризику ускладнень після захворювання (3) .

Якщо вже є дані про пошкодження подагри на рентгенівських знімках суглобів або при наявності подагричних пучків, хронічної хвороби нирок або каменів у нирках, необхідно вводити препарати для зниження рівня сечової кислоти в організмі (8). Фармакотерапевтичні варіанти включають:

Препарати, що блокують вироблення сечової кислоти. Ліки, що називаються інгібіторами ксантиноксидази, такі як алопуринол, обмежують кількість сечової кислоти, яку виробляє організм. Це може допомогти знизити рівень сечової кислоти в крові та зменшити ризик подагри (9,10). .

Засоби, що сприяють виведенню сечової кислоти. Ці препарати називаються урикозуриками, наприклад, пробенецид. Урикозуричні препарати покращують здатність нирок виводити сечову кислоту з організму. Це може знизити рівень сечової кислоти та зменшити ризик подагри, але рівень сечової кислоти в сечі залишається високим (3,6). .

Ліки, що знижують рівень сечової кислоти, призначені для попередження нападів подагри та запобігання хронічним захворюванням. Зачекайте, поки останній напад подагри не закінчиться, перш ніж почати прийом ліків, оскільки використання цих засобів під час нападу може погіршити або продовжити його прогресування. Лікування може знизити рівень сечової кислоти, суглобові кристали можуть мобілізуватися, що спровокує чергову атаку (4,8) .

Продовження лікування - найкращий спосіб запобігти майбутнім атакам. Невелику, але регулярну дозу колхіцину або нестероїдного протизапального препарату (НПЗЗ), разом із одним із урикозуриків, буде призначено протягом перших шести тижнів до 12 місяців для запобігання приступам у майбутньому (9,11) .

Аллопуринол зменшує вироблення сечової кислоти в організмі, будучи дуже ефективним методом зниження рівня сечової кислоти в крові. Він працює, інгібуючи ксантиноксидазу, зменшуючи окислення ксантину та гіпоксантину. На даний момент алопуринол є стандартною підтримуючою терапією. Лікування розпочнеться з низької дози на початку, і доза з часом поступово зростатиме (1,12). Може спричинити шлунково-кишкові розлади (біль у епігастрії, нудота, діарея), екзему, васкуліт, лейкопенію, порушення функції печінки та нирок.

Пробенецид діє на нирки, пригнічуючи канальцеву реабсорбцію сечової кислоти, сприяючи її виведенню з організму (1,10). Під час лікування рекомендується вживати щонайменше 2 літри рідини на день, щоб запобігти утворенню сечових каменів у нирках (9,12). Під час терапії пробенецидами може виникнути ряд побічних ефектів, зокрема: камені в нирках, нудота, шлунково-кишкові розлади, подразнення слизової шлунка, висип, алергічні шкірні реакції, головний біль (9) .

Сульфінпіразон пригнічує канальцеву реабсорбцію сечової кислоти. Він має сильніший урикозуричний ефект, ніж пробенецид, але є більш токсичним. Побічні ефекти включають подразнення шлунково-кишкового тракту (виразка або крововилив), алергічні шкірні реакції, депресія кісткового мозку (1) .

Сучасна фармакотерапія подагри

Сучасна фармакотерапія подагри заснована на застосуванні нових фармакологічно активних засобів, які нещодавно були введені в терапію або які все ще перебувають на різних стадіях клінічних випробувань.

фебуксостат

Він був схвалений FDA (Food and Drug Administration) у 2011 році для використання в терапії подагри, будучи першим новим препаратом, що вийшов на ринок за останні 40 років для лікування цієї хвороби (13). Це селективний непуриновий інгібітор ксантиноксидази зі зниженим виробленням сечової кислоти в організмі (14,15). Він діє, неконкурентоспроможно блокуючи центр молібдену птеріну, який є активним центром ксантиноксидази. Інгібує як окислену, так і відновлену форму ксантиноксидази, і, як такий, фебуксостат не може бути легко витіснений з місця молібдену птеріна (14) .

Це особливо показано пацієнтам із подагрою, у яких одночасно є проблеми з нирками або якщо терапія алопуринолом має серйозні побічні ефекти. Він може застосовуватися у пацієнтів з нирковою та легкою нирковою недостатністю (14,16). Терапію розпочинають з низької дози, яка збільшиться, якщо рівень сечової кислоти залишатиметься високим. Може посилити сироваткові трансамінази, нудоту, діарею, біль у суглобах або м’язах (13,14) .

Лесінурад

Він був схвалений FDA для клінічного використання в грудні 2015 року (17). Він є селективним інгібітором ниркового транспортера сечової кислоти URAT1, тим самим пригнічуючи реабсорбцію сечової кислоти та збільшуючи ниркову екскрецію, зменшуючи тим самим її рівень у сироватці крові. Він також інгібує білок OAT4, що асоціюється з гіперурикемією, спричиненою вживанням діуретиків. Він також має помірну ферментативну індукуючу дію (через цитохроми сімейства CYP3A4) (17,18) .

У дозі 200 мг на добу в якості одноразової дози він показаний у комбінації з інгібітором ксантиноксидази для лікування гіперурикемії у дорослих із подагрою, у яких не було досягнуто адекватного зниження рівня сечової кислоти в сироватці крові лише після терапії інгібітором ксантиноксидази ( 19.20). Під час лікування можуть спостерігатися такі побічні ефекти: підвищення рівня креатиніну в крові, гастроезофагеальний рефлюкс, камені в нирках, порушення серцевого ритму, реакції гіперчутливості, головний біль. Щоб запобігти нефролітіазу, необхідна правильна гідратація пацієнта (17,18). .

расбуриказа

Це рекомбінантна уратоксидаза, яка використовується як уролітичний засіб для профілактики та лікування хіміотерапевтичної гіперурикемії (21). Клінічні дослідження показали, що після тривалого прийому досягається значне зниження концентрації сечової кислоти у плазмі крові (22). З іншого боку, відбувся значний регрес пучків пальців, що свідчить про те, що велика частка відкладень уратів може бути мобілізована тривалою терапією расбуриказою (23) .

Повідомлялося про широкий спектр побічних ефектів, найпоширенішими з яких є: діарея, виразки на губах, язиці та роті, утруднене ковтання, біль у животі та шлунково-кишковий дискомфорт, зміни кольору стільця, зміни кольору шкіри., збудження, порушення зору (21) .

Пеглотіказа

Це рекомбінантна уриказа, подібна до свинячої (24,25). Подібно до расбурикази, він метаболізує сечову кислоту до алантоїну. Це допомагає зменшити ризик опадів, оскільки алантоїн розчиняється в п’ять-десять разів, ніж сечова кислота.

На відміну від расбурикази, пеглотиказа пегілюється, щоб збільшити період напіввиведення приблизно з восьми годин до десяти або дванадцяти днів та зменшити імуногенність чужорідного білка. Ця модифікація дозволяє застосовувати лише раз на кожні два-чотири тижні, що робить цей препарат придатним для тривалого лікування подагри (1,26). Зазвичай його дають кожні два тижні шляхом внутрішньовенної інфузії.

Побічними ефектами, пов'язаними з терапією пеглотиказою, є: нудота, блювота, запор, біль у грудях і горлі, подразнення носа, кашель, утруднення ковтання, припливи, почервоніння шкіри, висип, головний біль, втома, синці в місці ін'єкції, алергічні реакції, гострі напади подагри (24) .