Фармакологічні методи лікування еректильної недостатності
Клінічна презентація
Якщо еректильна дисфункція є прерогативою старіння чоловіків (1), вона може бути зареєстрована більш-менш на ранніх стадіях людської історії в залежності від супутніх патологій, поширеність яких також зростає з віком.
Окрім підтвердження необхідності проведення етіологічного розслідування будь-якого чоловіка, який висловлює скаргу щодо еректильної недостатності, тут необхідно коротко згадати певні етіологічні показники еректильної недостатності. Їх існування справді матиме терапевтичні наслідки.
Нагадаємо, що місцеві механізми ерекції (5) засновані на розслабленні гладком'язових волокон стінки артерій, призначених для статевого члена, та розслабленні гладком'язових волокон, що обводять синусоїдальні простори еректильної тканини кавернозні та губчасті тіла. У відповідь на сексуальну стимуляцію збільшення місцевого кровотоку дозволяє еректильній тканині наповнитися кров’ю, тоді починається розростання пеніса, що призводить до ерекції. Тонус гладком'язових волокон контролюється вегетативною нервовою системою.
Таким чином, артеріальна васкуляризація еректильної тканини відіграє визначальну роль у заповненні “активної губки”, яка становить два кавернозні тіла. Отже, легко зрозуміти, що судинні патології, артеріальна гіпертензія та атеросклероз є факторами ризику, які часто зустрічаються у пацієнтів, які страждають на еректильну недостатність. Дуже ймовірно, що патофізіологія є загальною для судинних захворювань та еректильної недостатності у старіючих чоловіків: дисфункція ендотелію.
Більше 50% діабетиків мають еректильну недостатність, що впливає на якість їхнього життя. Тривалість діабету є фактором, що збільшує ризик еректильної недостатності. Патофізіологія еректильної недостатності у діабетиків базується як на макро/мікроангіопатії, так і на вегетативній чи навіть діабетичній сенсорній нейропатії, не забуваючи про психологічний вплив хронізації діабетичної хвороби. Через важливість ураження органів еректильна недостатність у діабетиків часто буває важкою.
Серед органічної етіології еректильної недостатності, яка часто є причиною серйозного пошкодження місцевих ерекційних механізмів, також необхідно навести наслідки тотальної простатектомії, збільшеної до насінних бульбашок, лікування раку передміхурової залози, обмеженого простатою, що призводить до важкої часто еректильної збій при інтраопераційному ураженні як кавернозних нервів, так і часто допоміжних пудендальних артерій, що забезпечують еректильну тканину. Пам'ятайте, що це втручання завжди відповідає за анеякуляцію, поки оргазм зберігається. Інші операції на малому тазу з карцинологічною метою: простато-цистектомія при уротеліальній карциномі сечового міхура, абдоміноперинеальна ампутація при аденокарциномі прямої кишки, а також зовнішня променева терапія тазу мають порівняно шкідливі ефекти. За цих обставин до ефекту віку та часто супутніх супутніх захворювань у пацієнтів, вік яких часто перевищує 60 років, часто додають хірургічну або променеву терапію, що пояснює тяжкість еректильної дисфункції.
Слід також згадати випадок із пацієнтами з травмами спинного мозку. У цих пацієнтів еректильна недостатність слідує за травматичними ураженнями, які переривають нервові шляхи, що походять від мозкових центрів, і виступають у напрямку до спинномозкових центрів, що контролюють ерекцію. Ці шляхи набираються під час сексуальної стимуляції. Анатомічні структури судинно-тканинного статевого члена, які беруть участь у початку ерекції, цілком функціональні у цих пацієнтів, найчастіше дуже молодих.
Важливість психосоціального контексту, в якому виражається сексуальність, безсумнівно, пояснює важливість ефекту плацебо (до 40%), який регулярно описується в клінічних випробуваннях, спрямованих на оцінку ефективності фармакологічних методів лікування захворювання. Еректильна недостатність. Ефект плацебо є ще менш важливим, коли доводиться органічність еректильної недостатності, як, наприклад, у діабетиків або пошкоджень спинного мозку.
Ефект плацебо також логічно менший при внутрішньокавернозних ін'єкціях (6), де він становить менше 10%
Здійснення терапії
Загальні принципи
1) Фармакологічне лікування еректильної недостатності, яке ми маємо сьогодні, - це лікування за запитом. Це означає, що їх потрібно використовувати перед кожною спробою сексу.
2) Перед призначенням будь-якого фармакологічного лікування еректильної недостатності бажано знати
- фармакологічна мішень (и) молекули, зокрема периферична проти центральної
- механізм (и) дії препарату
Зокрема, необхідно розрізняти ліки, що викликають ерекцію, їх проректильний ефект, що не вимагає здійснення сексуальної стимуляції, та полегшуючі препарати, які вимагають, щоб бути активними, сексуальну стимуляцію, тобто фізіологічну активацію обох центральних і контроль периферичного проректального нерва.
- передбачений шлях введення фармакологічної речовини: місцевий (внутрішньокавернозний, інтрауретральний) або загальний: пероральний.
3) Фармакологічне лікування еректильної недостатності є симптоматичним лікуванням.
Тому немає конкретного лікування тієї чи іншої етіології, навіть якщо деякі пропозиції в цьому напрямку будуть зроблені пізніше. Це пояснює дуже прагматичний підхід, що рекомендується (рис. 1).
4) Ніколи не існує терміновості призначити фармакологічне лікування еректильної недостатності. Незалежно від наполягання пацієнта, факт проведення ефективних та простих у застосуванні методів лікування не відпускає
-ані допит, спрямований на з'ясування медичної, хірургічної та статевої історії пацієнта
- ані уважне слухання
- ані точний діагноз, зокрема не є необхідним призначати фармакологічне лікування еректильної недостатності у пацієнта, чия сексуальна скарга насправді полягає в наявності змін бажання, передчасного сім'явиверження або навіть розладу оргазму
- ані дотримання профілактичних заходів належної медичної практики: поради щодо здорового способу життя, зокрема щодо відмови від будь-якого куріння, лікування артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, нелікованого діабету ?
- як і врахувати психосоціальний аспект статевої дисфункції, призначення препарату не вирішує всіх проблем еректильної недостатності, далеко не так ?
- ані надання простих порад щодо статевого виховання.
5) Перед будь-яким призначенням фармакологічного лікування еректильної недостатності необхідно оцінити серцево-судинний статус пацієнта. Дійсно, є протипоказання до призначення будь-якого фармакологічного лікування.
Ці протипоказання пов’язані з ризиком, пов’язаним із фізичним зусиллям, що виникає під час статевого акту з проникненням. Це відповідає в середньому прогулянці по рівному майданчику 15 хвилин з подальшим підйомом на два поверхи.
Рекомендації (7) були запропоновані для пацієнтів, які страждають на серцево-судинну патологію з урахуванням серцево-судинних факторів ризику: віку, спадковості, наявності артеріальної гіпертензії, діабету, ожиріння, дисліпідемії, куріння та фізичної неактивності.
Серцеві хворі були класифіковані на 3 категорії:
- низький ризик контрольованої гіпертензії, помірний рівень, стабільна стенокардія, успішна коронарна реваскуляризація, неускладнений інфаркт міокарда в анамнезі, незначна хвороба клапана або відсутність симптомів та менше 3 факторів серцево-судинного ризику
- помірний або невизначений ризик: у разі стабільної помірної стенокардії, недавній інфаркт міокарда (