Фіброміалгія - симптоми, діагностика та лікування - CSID Що відбувається Лікар

Фіброміалгія - загальний опис

Фіброміалгія - це незапальний стан, який складається з хронічного болю, дифузного по всьому тілу, пов’язаного зі зниженими порогами болю та наявністю специфічних, болючих точок тиску та безліччю інших симптомів: втома, когнітивна дисфункція, порушення сну, тривога., депресія тощо.

На відміну від інших ревматичних захворювань, біль при фіброміалгії не суворо локалізована в суглобах і не супроводжується набряком суглобів, якщо вона не виникає у пацієнта з супутнім запальним ревматичним захворюванням (наприклад, ревматоїдний артрит).

Хоча фіброміалгія не є новою хворобою, її здавна вважали психогенним ревматизмом, заснованим на недолікованих психічних проблемах. Лише в 1976 році Хенч ввів термін фіброміалгія, починаючи з терміну фіброз, який використовував Говерс у 1904 році для опису страждань пацієнтів, які відчували біль при легкому дотику в певних точках, за відсутності місцевого запалення. Згодом описано анатомічне розташування цих болючих точок, що стане критерієм класифікації захворювання.

Фіброміалгія має спільні риси з низкою інших недуг, з якими вона пов’язана, такі як: синдром хронічної втоми, синдром подразненого кишечника, дисменорея, мігрень, що входять до групи захворювань, що характеризуються центральною сенсибілізацією.
Процес центральної сенсибілізації включає зміну механізмів обробки болю в центральній нервовій системі. Це призводить до підвищення чутливості до болю, що клінічно призводить до гіпералгезії (біль, непропорційно високий порівняно із спрацьовуючим больовим подразником) та аллодинії (біль, викликаний подразником, який не є шкідливим і зазвичай не викликає болю - наприклад, дотик ).

Больові точки при фіброміалгії насправді є проявом аллодинії - пацієнт описує біль під тиском, який чинить лікар у певних ділянках тіла. І гіпералгезія, і алодинія засновані на 2 механізмах - периферичній та центральній сенсибілізації.

Периферична сенсибілізація передбачає підвищення чутливості периферичних рецепторів (наприклад, шкіри) до болю - як це відбувається, наприклад, коли ми спалюємо шкіру.

Центральна обізнаність передбачає підвищення чутливості та збудливості нейронів центральної нервової системи. Це може бути пов'язано зі збільшенням вивільнення стимуляторів, таких як речовина Р, глутамат, аспартат (що призводить до підвищення рівня кальцію всередині нервової клітини), а також зменшенням кількості інгібіторів болю, таких як ГАМК (габа-аміномасляна кислота). або серотонін.

Функціональні зміни головного мозку пацієнта з фіброміалгією нещодавно вивчались із застосуванням сучасних нейровізуалізаційних методів, таких як магнітно-резонансна томографія (МРТ) та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), що підкреслює множинні аномалії низхідних шляхів, що ведуть до болю. перехід від мозку до периферії), а також зменшення кровотоку та нервової активності в певних ділянках мозку, що беруть участь у обробці болю.

Також існує зв’язок між хронічним болем і порушеннями сну. Дослідження електроенцефалографії, проведені під час сну, показали, що у пацієнтів з фіброміалгією погана якість сну (не-швидкий сон - не сниться, переривається альфа-хвилями) пов’язана з постійним болем, сильною скутістю вранці.

Встановлено, що у пацієнтів із фіброміалгією спостерігається дисфункція осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. Три структури (гіпоталамус, гіпофіз та наднирники) через синтезовані ними гормони беруть участь у контролі реакції організму на стрес. У пацієнтів з фіброміалгією спостерігається низька реакція осі на стрес, що спричиняється низьким рівнем кортизолу та гормону росту.

Причини та фактори ризику

Причини не до кінця відомі. Помічено, що багато пацієнтів з фіброміалгією повідомляють про появу симптомів після травматичної фізичної події або психічного стресу. Також спостерігається тенденція до сімейної агрегації захворювання, особливо по материнській лінії. Деякі інфекційні агенти також були інкриміновані як тригери, але зв'язок між ними та хворобою неможливо продемонструвати.

Фактори ризику є жіноча стать, вік (зустрічається найчастіше між 20-55 роками, але поширеність зростає з віком), сімейний анамнез, психосоціальний стрес, супутні запальні захворювання - ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак тощо, наявність супутніх психічних розладів, фізична травма.

Симптоми фіброміалгії

Основним проявом захворювання є біль. Хвороба починається повільно, спочатку може бути лише локалізований біль (шийний відділ хребта, поперековий відділ хребта), який згодом стає дифузним. Цей дифузний біль вражає обидві частини тіла - як верхню, так і нижню частину, включаючи осьовий скелет.

Біль не відповідає типовому розподілу на певній нервовій території, але може супроводжуватися розладами чутливості (поколювання, оніміння, відчуття жару або місцевого холоду). Пацієнт приписує біль кісткам або м’язам, помічаючи посилення стресу, фізичні навантаження, недосип, зміну клімату.

Симптоми можуть посилюватися вранці, супроводжуючись скутістю, ранковою скутістю і після тривалого відпочинку, який може становити більше 1 години, подібно до запальних захворювань суглобів. Втома може домінувати на картині, при неспокійному сні. Загалом симптоми різної інтенсивності, але, як правило, погіршуються, що призводить до вираженої функціональної імпотенції, що впливає на нормальне соціальне життя. З часом пацієнт може відчувати перепади настрою, тривогу та депресію.

Залежно від інтенсивності цих трьох симптомів - болю, тривоги та депресії, в 2003 році дослідження Гізеке та його колег розділило пацієнтів із фіброміалгією на 3 категорії:
1) ті, у кого найнижчий рівень чутливості до тиску, з вищим порогом болю, тривоги та помірної депресії
2) ті, у кого висока чутливість і високий рівень тривожності, депресії
3) ті, у кого підвищена чутливість до болю, але з хорошим контролем болю та низьким рівнем тривоги та депресії

Інші пов'язані клінічні прояви різноманітні і охоплюють безліч органів і систем організму:
- травна система: нудота, підвищена кислотність шлунка, розлади кишкового транзиту - діарея, запор, хронічні болі в животі, здуття живота, блювота
- сечостатева система: хронічний тазовий біль, цистит (запалення стінки сечового міхура), часте, болісне сечовипускання, за відсутності інших причин, біль під час менструації
- периферична серцево-дихальна та судинна системи: несерцевий біль у грудях, прискорений пульс, порушення дихання під час сну, синдром Рейно
- око - порушення зору, сухість очей
- нейропішичні - мігрень, хронічні головні болі, розлади сну, труднощі з концентрацією уваги та порушення пам’яті, депресія, тривога, синдром неспокійних ніг тощо.
- шкіра - сухість шкіри, свербіж, висип.

Радіозображення та лабораторні дослідження

Спеціальних лабораторних та рентгенологічних досліджень не існує. Тести проводяться для виключення інших захворювань, які можуть початися подібним чином: Аналіз крові, ШОЕ, С-реактивний білок, зразки печінки та нирок, ферменти м'язів СК, ЛДГ, сироваткові електроліти - калій, натрій, кальцій, магній, гормони - особливо щитовидної залози, ревматоїдний фактор та антинуклеарні антитіла, лише якщо вони мають ознаки та симптоми поліартрит або вовчак, дозування вітаміну D.

Для правильного діагнозу слід виключити запальні ревматичні захворювання, такі як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, поліміалгія, поліміозит тощо, ендокринні захворювання, інфекції, новоутворення.

При фіброміалгії всі вищезазначені тести, як правило, знаходяться в межах норми. Потрібно бути дуже обережним при непотрібному тестуванні ревматоїдного фактора та антинуклеарних антитіл, за відсутності сугестивних клінічних проявів, знаючи, що обидва тести можуть бути позитивними у значної кількості здорових людей.

Діагностика фіброміалгії

Для діагностики фіброміалгії ревматолог спирається на критерії ACR 1990 року для класифікації захворювання (критерії, призначені в першу чергу для клінічних випробувань для відбору однорідної популяції пацієнтів).

З часом вони увійшли в клінічну практику, але існують певні визнані обмеження цих критеріїв, головним чином пов’язані з мінливістю проявів захворювання як від пацієнта до пацієнта, так і від одного й того ж пацієнта, щодня. Відповідно до цих критеріїв, пацієнт із фіброміалгією повинен мати біль, що триває більше 3 місяців, з обох боків тіла праворуч і ліворуч, верхню та нижню талію, включаючи осьовий скелет (шийний, грудний, поперековий відділи хребта).

Ви також повинні відчувати біль щонайменше в 11 із 18 больових точок, які відчуває ваш лікар. Ці точки розподілені симетрично по обидва боки тіла на рівні: потилиця, нижня частина шийки матки, трапеція, надостная кістка, 2 переднє ребро, бічний лікоть, сідниці, бічне стегно, медіальне коліно.
Тут також існує суперечка щодо змінного тиску, який застосовують лікарі під час обстеження пацієнта, того факту, що біль хворих на фіброміалгію не обмежується цими випробуваними областями, а також те, що є люди, які, хоча і не страждають на фіброміалгію, можуть відчувати біль у тиск цих регіонів. Ще однією проблемою старих критеріїв ACR є те, що вони не включають такі важливі симптоми захворювання, як - втома, порушення сну або депресія.

Запропоновані нові діагностичні критерії зберігають дифузний біль тривалістю більше 3 місяців, але замінили хворобливі точки переліком симптомів, що підтверджуються пацієнтом та оцінюються лікарем, включаючи Індекс поширеного болю WPI та шкалу тяжкості симптомів. SSS - шкала тяжкості симптомів). У WPI - пацієнта просять вказати хворобливі ділянки, максимум 19, за останній тиждень, кожна область отримує 1 бал. У SSS - 4 категорії - втома, неспокійний сон, когнітивні розлади та соматичні симптоми (серцево-судинні, травні, сечові та ін.) Отримують бали від 1 до 3 (0 - відсутні симптоми, 1 - легкий, періодичний, 2 - помірний, стійкий, 3- важкий), набравши максимум 12 балів. Для діагностики WPI має бути більше 7, а SSS більше 5 або WPI між 3-6 і SSS більше 9.

Лікування фіброміалгії

Лікування хвороби не існує. Метою лікування є зменшення симптомів та поліпшення стану здоров’я. Правильний підхід передбачає використання нефармакологічних та фармакологічних методів залежно від інтенсивності болю та супутніх симптомів.

До нефармакологічних методів належать: класифіковані фізичні вправи, гідрокінетична терапія, методи розслаблення, фізіотерапія, масаж, психотерапія та когнітивно-поведінкова терапія.

Слід повідомити пацієнта, що не виключено, що спочатку, на початку вправ, біль посилиться. Однак діяльність не повинна перериватися. Є дослідження, які показують, що пацієнти з фіброміалгією, які займаються фізичними вправами (аеробна гімнастика, водна гімнастика - у гарячих басейнах, розтяжка, плавання, ходьба або їзда на велосипеді), мають кращий розвиток.

Важлива роль у лікуванні фіброміалгії належить самому пацієнту. Він повинен прийняти новий спосіб життя, намагаючись уникати стресів, виділяти достатньо часу на відпочинок і сон, продовжувати або розпочинати регулярну програму вправ. (разом із фізіокінетотерапевтом розробити план вправ, які можна виконувати вдома), для підтримки здорового харчування.

Альтернативні методи лікування здаються безпечними і можуть розглядатися як допоміжне лікування для контролю болю та стресу: голковколювання, йога та тай-чи. Тай-чи може бути рішенням для пацієнтів, які не можуть робити інтенсивніші фізичні вправи.

Фармакологічне лікування варіюється залежно від клінічних проявів.

Знеболюючі засоби застосовуються для контролю болю - ацетамінофен (парацетамол), з трамадолом або без нього, нестероїдні протизапальні засоби (наприклад, Напроксен, Ібупрофен та ін.). Не рекомендується використовувати глюкокортикоїди та сильні опіоїди. Також немає досліджень, що підтверджували б довгострокові переваги використання нестероїдних протизапальних препаратів.

Антидепресанти можна застосовувати при болях, а також при втомі - інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну - дулоксетин, мілнаціпран, трициклічні антидепресанти - амітриптилін, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну - флуоксетин - для поліпшення сну. Ефект трициклічних антидепресантів при фіброміалгії не залежить від антидепресантної дії, використовувані дози нижчі (наприклад, амітриптилін 25 мг на добу).

На жаль, травні та нервово-психічні побічні ефекти значно зменшують вживання цих препаратів. Подвійні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну виявляються настільки ж ефективними, як трициклічні антидепресанти, без їх побічних ефектів. Найпоширенішими побічними ефектами є нудота та головний біль. Дулоксетин призначають перорально, спочатку 30 мг на день, через 1 тиждень доза може збільшуватися до 60 мг/день. Милнаципран також призначають внутрішньо по 25 мг на добу спочатку, потім по 25 мг двічі на день, а потім підтримуюча доза становить 50 мг двічі на день. Обидва препарати схвалені в США для лікування фіброміалгії.

Антиконвульсанти - Габапентин, Прегабалін використовуються для контролю деяких видів болю, включаючи фіброміалгію - прегабалін є першим препаратом, затвердженим у США для лікування фіброміалгії. Ефективність цих препаратів зумовлена впливом на дельта-субодиниці альфа2 напружених кальцієвих каналів у нейронах. Наслідком є зменшення проникнення кальцію в нервову клітину і вторинне зменшення вивільнення нейромедіаторних речовин, таких як глутамат і речовина П.

Іншими препаратами, що входять до списку EULAR (Європейська ліга проти ревматизму) для лікування фіброміалгії, є: Праміпексол - агоніст дофаміну (діє як дофамін в головному мозку), який є препаратом, що використовується в основному в неврології для лікування хвороби Паркінсона, Тропісетрон - антагоніст рецепторів серотоніну, пов’язаного з ондансетроном, застосовується переважно як протиблювотний засіб (для лікування нудоти та блювоти після хіміотерапії), але також має знеболюючий ефект.

Фіброміалгія: еволюція, ускладнення

Загалом, фіброміалгія є хронічним, тривалим захворюванням без лікувального лікування. Дослідження показали, що лікування може значно покращити симптоми та вторинну якість життя цих пацієнтів.

Факторами, що передбачають більш серйозну еволюцію, є наявність травматичної події, що спричиняє фізичну або психічну, важку інвалідність, лікування, яке отримують у спеціальних підрозділах (на відміну від пацієнтів, інтегрованих у громаду, які мають кращий розвиток), велика кількість лікарів, які консультували пацієнта до при встановленні діагнозу (передбачає затримку з встановленням правильного діагнозу та лікування).

Хоча симптоми фіброміалгії різняться за інтенсивністю та тяжкістю, порушення фізичних функцій та емоційний вплив захворювання знижують якість життя майже у всіх пацієнтів. Майже у половини пацієнтів з фіброміалгією виникають труднощі у виконанні щоденних занять - їм потрібно довший час для мобілізації вранці, їм важко виконувати заходи, що передбачають підняття тягарів або витривалі, повторювані рухи, ходьбу на більші відстані. великий.

Деякі пацієнти втрачають легкі предмети і бояться руху. Майже третина змушена кинути або змінити роботу. Відсутність підтримки з боку родини, друзів та родичів негативно позначається на розвитку хвороби.

Медичні рекомендації

Як я вже говорив, фіброміалгія - це хронічне захворювання, при якому спонтанна ремісія трапляється дуже рідко. Ось чому освіта пацієнта відіграє надзвичайно важливу роль в еволюції захворювання. Він повинен розуміти, що, хоча хвороба триває довго, він може мати хорошу якість життя, приймаючи позитивне ставлення та розробляючи з фахівцями методи боротьби з стражданнями.

Не існує єдиного лікування для всіх пацієнтів з фіброміалгією. Правильним є мультидисциплінарний підхід із залученням групи фахівців. Негативне ставлення пацієнта та його помилкова надія на те, що певний препарат вирішить усі симптоми захворювання, затьмарює прогноз захворювання.

Ревматолог, психіатр, психолог, медичне відновлення та фізіокінетотерапія

- знеболюючі засоби: Парацетамол, Трамадол, Нестероїдні протизапальні засоби: Ібупрофен, Напроксен, Диклофенак, Ацеклофенак та ін.
- антидепресанти: Амітриптилін, Флуоксетин, Дулоксетин, Мілнаціпран
- протисудомні засоби: Прегабалін
- Паркінсон: Праміпексол