FMPMC-PS - Diab; тологія - Запитання d; школа-інтернат

Посадочне питання № 332

fmpmc-ps

Гіпер-осмолярна кома становить від 5 до 10% метаболічних ком у діабетиків. Характеризується масивним зневодненням. Він визначається осмолярністю понад 350 ммоль/л через велику гіперглікемію (більше 33 ммоль/л і часто 44 ммоль) та гіпернатріємію. Кетоз відсутній або непомітний. Лікування засноване на масивній і швидкій регідратації. Покращений прогноз залишається серйозним через виборне поле: пацієнт віком старше 60 років, часто ослаблений.

9.1 Патофізіологія

Гіпер-осмолярна кома є результатом саможиттєвого процесу: початкова гіперглікемія відповідає за так звану "осмотичну" поліурію. Ця поліурія, не компенсована або недостатньо компенсована споживанням води, призводить до гіповолемії. Ця гіповолемія індукує функціональну ниркову недостатність, що спричиняє затримку натрію та значне підвищення ниркового порогу глюкози. Рівень цукру в крові різко підвищується. Поліурія вже не є "справді осмотичною". Він зберігається до тих пір, поки падіння ниркової перфузії не призведе до оліго-анурії.

Як пояснити відсутність кетозу? Це корелює з відсутністю значного підвищення вільних жирних кислот. Це пригнічення ліполізу пояснюється стійкістю на початку процесу периферичної інсулінемії, недостатньою для забезпечення внутрішньоклітинного проникнення глюкози, але достатньою для гальмування ліполізу.

Якщо кетонурія низька або дорівнює нулю, один раз у два рази метаболічний ацидоз із лужним запасом менше 20 мекв. Цей ацидоз з аніонною щілиною пояснюється затримкою фосфатів та сульфатів внаслідок ниркової недостатності, збільшенням виробництва лактатів або навіть збільшенням 3 β гідроксибутирату, не виявленого реактивами нітропрусиду натрію (Acétest ®, Ketodiastix ®).

Гормони протирегуляції, зокрема глюкагон, підвищені. Ось чому глюконеогенез печінки є головним фактором, що визначає гіперглікемію.

9.2 Етіологічні обставини

Патофізіологія пояснює обставини виникнення:

  • пацієнти старше 60 років
  • інсулінонезалежний діабет у 95% випадків. Часто вважається "незначним", лікується лише дієтою або поєднується з пероральними гіпоглікемічними препаратами, цей діабет навіть ігнорується раз на два
  • пацієнти, які не сприймають відчуття спраги або не здатні вгамувати її з неврологічних причин
  • гіпер-осмолярний процес може бути спровокований будь-якою причиною дегідратації: блювотою, діареєю, інфекцією, зокрема легенів, поганим контролем призначення діуретиків. або будь-яким фактором гіперглікемії: "агресія", відповідальна за надмірну секрецію протирегуляторних гормонів (інфекція, судинна катастрофа), але також призначення ліків або гіперглікемічних розчинених речовин (кортикостероїдів або тетракозактиду, гідантоїну, діазоксиду, неправильного харчування, ентерального, надмірного введення гіпертонічної сироватки глюкози).

Таким чином, вибране поле гіперосмолярної коми є більш банальним для літніх людей з високим кров'яним тиском, які отримують діуретики, перенесли інсульт, літніх людей, кортикостероїдами від хвороби Хортона, або старенька, яка була інстиціалізована з приводу деменції. Жертва бронхолегеневої інфекції.

Насправді, як правило, є дві-три пов’язані сприятливі причини, і у всіх випадках неможливість контролювати водний баланс. На відміну від цього, ми можемо спостерігати гіпер-осмолярні коми у молодих західних індіанців, які споживають велику кількість солодких напоїв.