Форматон - Конгрес загальної медицини
Д-р Жан-Ерік ЛАБЕРЕНН
Звичайними біологічними дослідженнями печінки є трансамінази (TGP/TGO), Gamma GT (GGT), лужні фосфатази (PAL) та білірубін (Bili).
Найбільш часто зустрічаються відхилення у безсимптомних пацієнтів - це збільшення рівня трансаміназ та/або GGT. Найбільш специфічним клінічним симптомом є жовтяниця, цитоліз якої може протікати безсимптомно.
1- Печінкові синдроми
Існує 4 основних печінкових синдроми, по-різному пов’язані за патологіями:
а) Синдром цитолізу:
Гепатоцитарний некроз із виділенням у кров печінкових цитоплазматичних молекул: TGP, TGO, GGT, феритин, LDH.
Отже, GGT та феритин піднімаються при усьому печінковому цитолізі.
ТГО, більші за TGP, повинні припускати алкоголізм. У разі цирозу цитоліз може переважати при ГЕРХ, незалежно від етіології цирозу.
б) синдром холестазу:
Внутрішньопечінкове (жовчний полюс гепатоцитів та/або міждолькові епітеліальні клітини жовчних шляхів) або позапечінкове (закупорка жовчних проток) обмежує нормальне виведення жовчі. Жовч потрапляє до синусоїдальної, а потім до периферичної венозної крові.
Потім інші молекули також надмірно вивільняються в периферичну кров, включаючи GGT та лужні фосфатази (включаючи 5'нуклеотидазу, PAL, більш специфічний для печінки).
GGT є найбільш чутливим тестом на холестаз, але не специфічним (хронічний алкоголізм, індуктори ферментів, стеатоз, гіпертиреоз, цитолітичний гепатит).
в) Синдром гепатоцелюлярної недостатності:
Відбувається падіння функцій печінкового синтезу, при цьому падають ТП і фактор V, альбумін, холестерин, сечовина або навіть рівень цукру в крові, але збільшується кількість вільних і кон’югованих білірубінів.
г) Мезенхімальний синдром:
Існує пошкодження печінкових запальних клітин (а не гепатоцитів), таких як клітини Купфера. Тоді є ознаки імунологічних конфліктів, із виділенням в крові Ac та можливою поліклональною гамма-глобулінемією (IgA при алкоголізмі, IgG для вірусів та аутоімунного гепатиту, IgM для BCP).
2- Найчастіші клінічні ситуації
а) Токсичний гепатит:
-Лікарський засіб, на який слід звертати увагу при підвищенні TGP. Цитоліз 3xNle переноситься для підтримання призначеної терапії.
-Алкогольний при підвищенні TGO. Перевірка висоти ВМТ може бути корисною, якщо ви сумніваєтесь. Зростання CPK вкаже на м’язове походження.
б) Вірусний гепатит:
Виконайте серологію B та C перед будь-яким піднесенням, пояснюваним чи ні, TGP. 1,5% французів страждають на вірусний гепатит С! Цироз (гепатокарцинома, портальна гіпертензія) є основним ускладненням. Потім слід запропонувати скринінг тих, хто ризикує.
в) Генетичний гемохроматоз:
Складіть баланс заліза (сироваткове залізо, CSS, феритин) перед будь-яким піднесенням, пояснюваним чи ні, TGP. Це найпоширеніша генетична хвороба у Франції: 1 французька/400! Цироз (гепатокарцинома, портальна гіпертензія) є одним з основних ускладнень.
Кровотеча коригує цей печінковий ризик. Діагноз передбачає сімейне розслідування.
d) NASH: (Безалкогольний стеатозний гепатит)
Стеатоз - це надмірне накопичення ліпідів у гепатоцитах. Це часто призводить до підвищення GGT та/або TGP. За відсутності запалення печінки це називається чистим стеатозом.
Якщо цей стеатоз супроводжується запаленням печінки, див. Гепатоцитарний некроз та/або фіброз, ми говоримо про безалкогольний стеатогепатит або NASH. Від 20 до 30% американського населення страждає стеатозом, у тому числі 10% на стадії NASH, або від 2 до 3% їх населення.
NASH тісно пов'язаний з абдомінальним ожирінням (55a75%), діабетом II (20a75%), гіпертригліцеридемією (20a92%). Біологія печінки не диференціює чистий стеатоз та NASH.
NASH вважається печінковим проявом метаболічного синдрому, оскільки він часто асоціюється із картиною резистентності до інсуліну. Метаболічний синдром асоціює ожиріння, інсулінорезистентність, гіпертонію, гіпертригліцеридемію з низьким рівнем HDL.
Різке зниження ваги (дієта, шунтування.) Може сприяти появі НАСГ. 10-40% NASH може перерости в цироз.
3- Коли проводити тест на трансамінази
Потенційно гепатотоксичне лікування
Вірусний ризик: хірургічне втручання
Підвищені трансамінази: заходи, які потрібно вжити
GGT, PAL, вільні білірубіни, кон'югований білірубін
Холестерин/Тригліцериди/Цукор у крові та ІМТ
Ag HBS, Ac α HVC
4- Високий GGT: вжити заходів
На закінчення
Безсимптомне захворювання печінки може прогресувати до гепатоцелюлярної недостатності, цирозу та його ускладнень гепатокарциноми та портальної гіпертензії. Тому ви повинні знати, як про це думати: історія важких операцій, астенія, поліартралгія, ожиріння, алкоголізм, відомі потенційно гепатотоксичні препарати.
Скринінговий тест на печінку знову і знову покладається на дозування GGT і трансамінази, неспецифічні, але чутливі тести на будь-яке захворювання печінки, навіть безсимптомне передлежання.
Якщо ви сумніваєтесь у алкоголізмі, ми можемо шукати підвищення CDT, характерне для вина.
Виявлення аутоантитіл (ядерних, гладких м’язів, ЛКМ та мітохондрій) не є частиною скринінгу, як і оцінка запалення печінки та ступеня фіброзу за допомогою панелі біологічних тестів, проведених Actitest./Fibrotest та Fibrometer.