Функціональні розлади - Swiss Medical Journal
резюме
Що стосується функціональних розладів травлення, головним терапевтичним придбанням року є неефективність, безумовно продемонстрована, знищення хелікобактер пілорі у хворих на диспепсію, незалежно від домінуючого симптому.
Стравохід
Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби не досліджені (див. також наступний параграф: функціональна диспепсія)
На наш погляд, ендоскопія виправдана у пацієнтів із симптомами хронічного рефлюксу, які потребують тривалого лікування, незалежно від їх віку, з метою виявлення можливої метаплазії в слизовій оболонці дистального відділу стравоходу (Barrett) та з метою профілактики аденокарциноми стравоходу. . 1 Це також показано у разі виникнення тривожних симптомів (дисфагія, кровотеча, втрата ваги, болі в грудній клітці), у разі виникнення ЛОР-симптомів, що свідчать про рефлюкс (хронічний кашель, незрозуміла нічна задишка, хронічна охриплість) та у разі відповідь на виклик лікування. 2
Лікування симптомів рефлюксу без езофагіту
Загальні та дієтичні заходи, які можуть покращити симптоми рефлюксу, ґрунтуються на попередній роботі (зазвичай непереконливій): підняття голови ліжка, втрата зайвої ваги, видалення їжі (особливо жирів, кофеїну та алкоголю) та нікотину, які послаблюють тонус нижнього відділу стравохідний сфінктер, розщеплення їжі, видалення лимонних та газованих напоїв.
Антациди та альгінова кислота ефективніші за плацебо. 2
Інгібітори протонної помпи (ІПП) (омепразол, ланзопразол, пантопразол та рабепразол) є найкращим методом лікування важких симптомів рефлюксу та ефективніші, ніж блокатори Н2. 3,4 Оптимальне лікування хронічного рефлюксу - це періодичний рецепт «на вимогу», коли симптоми повторюються; насправді суб'єкти, яким лікували таким чином, приймають ІЦВ у середньому два дні з трьох. 5
Цизаприд може спричинити серйозні порушення серцевого ритму в ряді ситуацій, коли потрібна обережність: комбінація з іншими препаратами (інгібітор цитохрому 3А4, азольні антимікотики, макролідні антибіотики, зокрема інгібітори ВІЛ-протеази) або спричинення подовження інтервалу QT (наприклад, деяких антиаритміки, нейролептики та антидепресанти); ситуації серцевого ризику (гіпокаліємія, гіпомагніємія, тривалий інтервал QT, серйозні захворювання серця). 6 Препарат не перевершує антисекретори, а тому представляється нам показаним лише у певних конкретних ситуаціях (наявність нудоти та пов'язаних із цим запорів).
Ерадикація Helicobacter pylori (Hp) може призвести до появи симптомів рефлюксу приблизно у третини пацієнтів протягом 12-місячного спостереження 7 та езофагіту, особливо за наявності грижі перерви та гастриту. 8 Цей негативний ефект від викорінення НР не зустрічається в інших серіях. 9,10 Таким чином, це знищення не рекомендується у разі рефлюксу.
Ахалазія
Ніфедипін (від 10 до 20 мг до їжі) ефективний у невеликої кількості вибраних пацієнтів (діаметр стравоходу менше 5 см, хороша манометрична реакція на лікарські засоби), приблизно 25% продовжували це лікування довго. 11
Ін'єкція ботулотоксину (Botox ®) у нижній сфінктер менш ефективна, ніж пневматична дилатація (DP) у двох рандомізованих дослідженнях, що порівнювали ці методи лікування. 12,13 Середня тривалість ефекту після однієї серії ін’єкцій становить сім місяців. 14 З роками перевага PD перед ботоксом ®, здається, зростає. Нарешті, видається, що ботокс ® ускладнює подальшу лапароскопічну міотомію. 16 Витрати на ботокс ® вищі, ніж на ПД. 17
Пневматична дилатація (ПД) дає хороші віддалені результати у 85% пацієнтів, яких спостерігають у середньому протягом шести з половиною років. 18 Падіння нижчого тиску стравохідного сфінктера, ніж постдилатаційна манометрія, що перевищує 17 мм рт. Ст. Або більше 40%, є хорошим прогностичним фактором. 19 Ризик перфорації ПД становить приблизно 4%.
Міотомія Хеллера все частіше проводиться лапароскопічно, результати порівнянні з результатами відкритої хірургії. 20 У довгостроковій перспективі результати хірургічного втручання є кращими, ніж результати PD. 21
Висновки
Хронічна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба вимагає гастроскопічного обстеження. Якщо антацидів, пов’язаних із загальними заходами, недостатньо, лікування базується на ІПП. За наявності хелікобактер пілорі у шлунку ерадикація може спричинити езофагіт, тому, як правило, не рекомендується.
Зі збільшенням огляду назад виявляється, що внутрішньосфінктерні ін’єкції ботулотоксину дають помітно гірші результати, ніж PD. Оскільки остання несе значний ризик перфорації, тим не менш, ін’єкції можуть бути рекомендовані як лікування першої лінії пацієнтам старше 50 років. Якщо ці два методи не вдаються, міотомія Хеллера (без фундоплікації) - лапароскопічна.
Функціональна диспепсія (ДФ) та звернення до пацієнта з диспептичними симптомами
У двох дослідженнях, які тривали чотири тижні, було показано, що рослинні препарати перевершують плацебо; один складається із суміші м’ятної олії та олії кмину, 22 інший - із суміші рослин (Іберогаст ®). 23
Омепразол був ефективнішим, ніж плацебо 24,25 та ранітидин 25, у ДФ у трьох великих дослідженнях, що включали загалом 2064 пацієнтів. Доза 10 мг виявляється менш ефективною, ніж доза 20 мг, а лікування ІПП більш ефективним у пацієнтів, інфікованих Hp, ніж у неінфікованих суб'єктів. 27
Ерадикація Нр забезпечує довгострокову користь лише в одному з чотирьох великих досліджень (табл. 1), що відповідає необхідним критеріям якості, і в цьому дослідженні 26 відповідь на плацебо є надзвичайно низькою. Мета-аналіз цих чотирьох досліджень показує, що приріст, отриманий в результаті ерадикації, є клінічно мінімальним та статистично незначним. 30 З іншого боку, мета-аналіз з некритичним включенням неправильно відібраних досліджень призводить до помилкового висновку про зв'язок між Нр та ДФ. 31 Опубліковано огляд взаємозв’язку Hp та DF на фізіопатологічному, епідеміологічному та терапевтичному рівнях. 32
Підхід до пацієнта з невивченими диспептичними симптомами залишається суперечливим. Нещодавно на зустрічі міжнародних експертів були розроблені керівні принципи. 33 Першою метою у присутності хворого на диспепсію є пошук симптомів тривоги (табл. 2). За відсутності таких симптомів та у “молодих” суб’єктів (вікову межу можна довільно встановити на 40 років) можливі кілька стратегій; найчастіше обговорювані:
Симптоматичне лікування "на вимогу" (антациди, блокатори Н2, прокінетика, ІПП).
Hp серологічний тест та ендоскопія позитивних суб'єктів.
Серологічний тест на HP та викорінення позитивних суб’єктів.
Перший варіант має наслідком, що пацієнти з виразкою не отримують належного лікування; рецидиви будуть частими, і економічний характер цього ставлення не продемонстровано.
У другому варіанті негативні суб’єкти мають лише мінімальні шанси перенести виразку і лікуються симптоматично. У позитивних суб'єктів 40% страждають бульбарною виразкою, 13% - виразкою шлунка та 12% - езофагітом. 34 У районах з високим рівнем поширеності Нр ця стратегія призводить до великого попиту на ендоскопію.
У третьому варіанті позитивні суб’єкти отримують ерадикаційну терапію, а негативні - емпіричну терапію. Як і в перших двох варіантах, ендоскопія тут часто лише затримується; 35, що стосується позитивних пацієнтів, значна кількість викорінюється без певної користі.
Що стосується четвертого варіанту, він, безумовно, найменш економічний, але ендоскопія має обнадійливий, а отже і терапевтичний ефект у багатьох пацієнтів. 36 Це може зменшити споживання наркотиків та медичні консультації. 37,38
На наш погляд, ми повинні утримуватися від жорстких рекомендацій і вибрати відповідний час для проведення гастроскопії на основі загальної оцінки пацієнта та врахування тривалості та інтенсивності його симптомів, якості життя та рівня тривожності.
Висновки
Рослинні препарати можуть бути додані до «класичних» препаратів при лікуванні ДФ. Омепразол ефективніший за плацебо або ранітидин у пацієнтів із ДФ. Ерадикація НР не є обов’язковою для пацієнтів із ДФ та нормальною ендоскопією. Ми не рекомендуємо стратегію знищення Нр без попередньої ендоскопії у пацієнтів із симптомами диспепсії.
Запор
Рекомендації, які зазвичай дають пацієнтам із запорами, які скаржаться на рідкісний, твердий стілець, є: пити більше, більше рухатися і їсти більше клітковини. Збільшене споживання ізотонічної або гіпотонічної рідини не впливає на вагу стільця здорових добровольців. 39 Регулярні фізичні навантаження не впливають на запор у пацієнтів із запорами. 40 Якщо пацієнти із запорами їдять рівні калорії відносно менше клітковини (10 проти 7 грамів/день), вони виробляють значно менше калу на тиждень (590 проти 150 грамів/тиждень). 41 Яка роль кишкової флори? Одним із можливих наслідків може стати заохочення надмірного споживання клітковини.
Поліетиленгліколь із низькими дозами (останнє м’яке проносне, що висувається на ринок) порівняно з лактулозою. 42 Здається, це ефективніше і краще переноситься. Хронічне застосування не викликає побічних ефектів через три місяці.
Самомасаж живота, щогодинні обертання тенісного м’яча, може полегшити деякі пацієнти. 43
В одному дослідженні біологічна зворотний зв'язок не змогла вилікувати термінальний запор у жінок, які мали вагінальні пологи, і виявив дефект розслаблення пуборектального ремінця на дефекографії. 44 Промежина, що опускається більше ніж на 4 см, здається поганим прогностичним фактором. 45 Ці результати, всупереч багатьом попереднім дослідженням 46, свідчать про мінливість успіху методу відповідно до команд (метод відбору, управління та мотивація пацієнтів).
У разі гострої псевдообструкції товстої кишки (синдром Ольжіві), перед декомпресійною колоноскопією, якщо це дозволяє серцево-судинний стан пацієнта, може бути зроблена спроба парасимпатичної стимуляції неостигміном 2 мг в/в 47,48
Хірургічне втручання для лікування тугоплавких запорів, що виводять з ладу, може бути розглянуто, коли всі медичні засоби вийшли з ладу. Дві нові, менш калічуючі стратегії, апендикоцекостомія (так звана Малоун) або розміщення поперечної стоми без колектомії, дозволяють проводити антероградні клізми для спорожнення товстої кишки як у пацієнтів із запорами, так і у нетримання. У дітей операція Малоуна проводилася близько десяти років. Рівень успішності становить від 50 до 80% залежно від показань. 49,50,51 У дорослих ця методика забезпечує порівнянні початкові результати. 52 Альтернативою є встановлення протоки товстої кишки в поперечному положенні, явно більш ефективному, ніж у сигмовидному положенні (70% успіху проти 30%). 53
Висновки
Якщо після змін у способі життя, призначенні слизу, осмотичних проносних, поліетиленгліколю, біологічного зворотного зв’язку, мінеральної олії, сольових та подразнюючих проносних засобів, що унеможливлює запор, зберігається, можна розглянути можливість хірургічного втручання. Після повної фізіологічної оцінки, можливо, можна отримати значні результати у великої кількості пацієнтів, не переходячи до травної ампутації, шляхом розміщення стоми, що дозволяє проводити антероградні клізми.
Синдром подразненого кишечника (СРК)
Клінічно СРК можна розділити на три групи: пацієнти з головним болем, діареєю або запором. Біль, який виявляється у всіх груп, найважче полегшує.
Непереносимість лактози або целіакія можуть імітувати СРК. 54,55
Суперечка щодо значення бактеріальної флори в генезі СРК залишається. 56,57,58
Комплексний догляд за пацієнтами, рекомендуючи поведінку, яка сприяє зміцненню здоров’я (харчування, фізичні вправи, управління стресом), може зменшити симптоми СРК. 59
Антидепресанти частіше застосовуються при СРК у США, ніж у Європі. Їх ефективність визнана. 60 Трициклічні клітини сповільнюють транзит, серотонінергічні агенти мають тенденцію до прискорення.
Декслоксиглумід, антагоніст CCK, виявився ефективнішим, ніж плацебо, у пацієнтів з СРК без діареї (60% проти 42% позитивної відповіді). Довгострокові ефекти цієї речовини поки не відомі. 69
Два подвійних сліпих дослідження продемонстрували перевагу у порівнянні з плацебо над тибетськими, Падма 179, 70 або китайськими рослинними препаратами. 71
М’ятні продукти оцінювали в мета-аналізі. 72 Їх ефективність часткова. Наукова якість клінічних досліджень низька, що робить остаточні висновки невизначеними.
Для жінок в пременопаузі, які страждають від ІБС, після відмови від інших методів лікування можна спробувати в крайньому випадку гормональну терапію гонадотропіном. 73
Гіпнотерапія, що проводиться за допомогою самопису, менш вигідна (56% проти 76% позитивних результатів), ніж у гіпнотерапевта. 74 Це економить ресурси та, можливо, вибір пацієнтів, які потребують індивідуального догляду. Перевага цього лікування виходить за межі травної сфери 75, але вимагає тривалого лікування. 76
Висновки
Комплексне первинне управління та психологічна підтримка - це перші кроки у лікуванні СРК. Якщо, залежно від домінуючих симптомів, слизові (запор), лоперамід (діарея) або спазмолітики (біль) не вдаються, ми спробуємо призначити антидепресант, незалежно від психічного стану пацієнта. Гіпнотерапія, психотерапія або гормональна терапія будуть запропоновані для невдач попередніх стадій. Речовини, які діють на 5НТ, полегшують симптоми у деяких пацієнтів. Наукових доказів переваги цих речовин над сучасними методами лікування надзвичайно бракує.