Гангрена стопи Здоров’я, компетентне на iLive

Медичний експерт статті

Гангрена некрозу тканини стопи, що розвинулася після травми або в результаті порушення кровообігу в цій області.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Як часто гангрена зупиняється?

Раки артерій ніг страждають до 2% населення планети, переважна більшість чоловіків. Поступово прогресування патології через 5 років призводить до критичної ішемії нижніх кінцівок у 10-40% пацієнтів. Рівень смертності коливається в межах 6-35%.

У 30-60% випадків причиною гангрени є гостра закупорка магістральних артерій, летальність досягає одночасно 45%. Смертність при некрозі кінцівок, викликаному ілеофеморальним флеботромбозом, досить рідкісною, але надзвичайно важкою патологією, досягає 60%.

Що викликає гангрену ніг?

Гангрена стопи характеризує термінальну стадію хронічної артеріальної недостатності стоп. Вести поступово прогресуючі захворювання головних артерій. Оклюзія очей нижніх артерій з їх емболією або тромбозом призводить до гострої ішемії. Розвиток скорочення в суглобах свідчить про загибель м’язової тканини. Морфологічне дослідження у таких пацієнтів виявляє некроз тканин ніг, незважаючи на відсутність зовнішніх ознак гангрени.

Флеофеморальний флеботромбоз, який продовжується з розвитком так званої синьої флегмази кінцівок; порушення кровотоку в дрібних судинах, «не втручених» (наприклад, діабет та різні клітинні артеріїти), травми (механічні, термічні, хімічні), дистальні ділянки ніг - все це також призводить до некрозу та руйнування тканин. Результатом захворювання може бути не тільки втрата ноги, але і смерть пацієнта внаслідок інтоксикації.

Яка гангрена у його стопи?

Залежно від реакції навколо некротичної концентрації тканин виділяється волога і суха гангрена стопи.

Гіперемія, набряк тканин навколо некротичної маси в поєднанні з характерним смердючим запахом властиві вологій формі. Зазвичай його розвиток викликаний гнильними мікроорганізмами.

Як розпізнається гангрена?

При обстеженні пацієнта з гангреною стопи важливо визначити першопричину її розвитку, а також оцінити життєздатність тканин стопи на різних рівнях. Після всіх досліджень необхідно вирішити проблему можливості проведення реваскуляризації кінцівок, щоб запобігти прогресуванню некрозу.

Для артеріальної недостатності характерні оніміння і постійні болі в ногах, які зменшуються при опусканні. В анамнезі переривчаста кульгавість поступово збільшує характерний облітеруючий тромбангіт або неспецифігеський аортоартеріїт у ранньому віці, а у людей похилого віку - при атеросклеротичних ураженнях. Швидке охолодження ніг, порушення чутливості та рухової активності спостерігається при емболії або тромбозі магістральних артерій ніг. Швидкий розвиток набряків характерний для флеботромбозу. Помірний біль, розташований в області некрозу, характерний для захворювань, заснованих на порушеннях мікроциркуляції.

При обстеженні пацієнта з гангреною нижніх кінцівок слід звертати увагу на його положення. Отже, для пацієнта з декомпенсованою артеріальною недостатністю характерне положення сидячого на ліжку з опущеними ногами, яке він періодично треть. На відміну від цього, при венозній патології у пацієнта зазвичай піднята нижня кінцівка.

Про етіологію некрозу також можна судити за зовнішнім виглядом кінцівок. Гіпотрофія, відсутність покриву волосся, грибкове ураження нігтьових пластин є характерними ознаками хронічної артеріальної недостатності. Набряк і ціаноз або блідість ніг характерні для гострої венозної або артеріальної недостатності.

Пальпаційні покривні пластини вказують на ішемію кінцівок. Ключовим етапом клінічного обстеження пацієнта з трофічними розладами є визначення артеріальної пульсації на ураженій кінцівці. Якщо пульс визначається в дистальних відділах, то можна виключити патологію головного кровотоку. Відсутність пульсу в типових точках (нижче паху, в підколінній ямці, позаду або за медіальною лопухом) свідчить про артеріальну недостатність. При важкій ішемії скорочення характерно в гомілковостопному або колінному суглобах.

Припинки для гангрени вимагають стандартних тестів для хірургічних пацієнтів:

загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові;
визначення рівня глюкози в крові.

Для визначення чутливості мікрофлори до різних антибактеріальних препаратів потрібне мікробіологічне дослідження некротичного вогнища.

Інструментальне обстеження пацієнта рекомендується починати з дуплексного ультразвукового ангіосканування. Цей метод дозволяє відповісти на кілька основних питань.

Існує значна патологія головних судин ніг?
Можлива хірургічна реваскуляризація?
Це стено-оклюзійне ураження магістральних артерій, що супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки?

На останнє питання можна відповісти, вимірявши систолічний тиск на магістральні артерії в нижній третині хребта, використовуючи ультразвукове доплерівське дослідження. Систолічний тиск на великогомілкової артерії нижче 50 мм рт. Або гомілково-плечовий індекс менше 0,3 вказує на критичну дистальну ішемію ніг. Ангіографія у хворих на гангрену виправдана лише під час підготовки до операції на судинах.

Одним з найбільш інформативних методів оцінки стану кровотоку з тканини в гангрені ніг є сцинтиграфія за допомогою 11Tc-пірфотех. Цей радіофармацевтичний препарат має тропізм щодо кісткової тканини та вогнищ некрозу (особливо при перифокальному запаленні). Через 2,5 години після внутрішньовенного введення оцінювали розподіл стоячих ізотопів. Рівень накопичення 11Tc-пірфотеху в ураженій кінцівці менше 60% від рівня контралатеральної "здорової" кінцівки вважається низьким, що свідчить про важку ішемію.

Допплерівське лазерне переливання дозволяє точно визначити ступінь порушення кровотоку в тканині. Окрім базального кровотоку, необхідно визначити його реакцію на функціональні тести: постуральний та оклюзійний. У разі критичної ішемії базальний кровотік має характерний однофазний вигляд з низьким рівнем амплітуди; реакція на постуральний зразок зворотна, а оклюзійний зразок дуже затримується.

Пацієнтам з гангреною стопи, розвинутою на тлі системних захворювань (наприклад, облітеруючого артеріосклерозу, діабету, артеріїту), необхідно проконсультуватися з лікарем, кардіологом, неврологом та ендокринологом. Іноді необхідна консультація гастроентеролога, у 30% пацієнтів, які мають гангрену стопи на тлі критичної ішемії стопи, виявляються ерозивні та виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Гангрена не відрізняється від таких станів:

при важкому дерматиті;
з некротичною формою бешихи;
з позиційним синдромом компресії.

Діагностичний алгоритм включає оцінку стану ніг та інших органів та систем. Клініко-інструментальне обстеження пацієнта з гангреною нижніх кінцівок повинно привести до чітко сформульованого діагнозу, який відображає, крім стану та поширеності некротичного вогнища, характер основного захворювання.