Гарне падіння нирок; Біомедичні реалії
Шість років тому молода жінка 28-річний скаржиться на біль у животі. Вона консультує в урологічному відділенні лікарні Генрі Форда в Детройті, штат Мічиган, США, після того, як протягом останніх років відвідувала кількох лікарів у різних лікарнях. Ця пацієнтка страждає від періодичного болю в животі з правого боку, який посилюється, коли вона стоїть, і стихає, коли вона лежить. Зміна положення супроводжується цікавим відчуттям, ніби «кулька котиться» всередині тіла.
Про цей клінічний випадок було повідомлено 17 квітня 2018 року в Інтернет-журналі BMJ Case Reports. Пацієнтка каже лікарям, що періодичні напади болю в животі були рідше під час вагітності, особливо у третьому триместрі. Клінічне обстеження нічого особливо не виявило. Лабораторні дослідження є нормальними, як і медичні візуалізації, включаючи КТ черевної порожнини.
Вирішено провести динамічну внутрішньовенну урографію (ВНС), стоячи та лежачи. Цей візуалізаційний тест вимагає внутрішньовенного введення контрастної речовини, вибірково виведеної нирками. Він надає зображення, що містять інформацію про розмір, форму та положення сечовивідних шляхів (нирок, сечового міхура, сечоводів). Саме тоді рентгенологи встановили, що розташування правої нирки варіюється на 6 см залежно від того, стояв пацієнт чи лежав. Діагноз встановлений: у цього пацієнта спостерігається аномальна рухливість нирки, яка опускається під час проходження у вертикальному положенні.
Вважається, що таке опускання нирки (також зване нефроптозом) пов’язане з дефіцитом тканин поперекової ямки, де розташована нирка, можливо пов’язаною з відсутністю жиру, що обволікає цей орган. Це пояснювало б падіння та обертання нирки під час переходу в положення стоячи. У цей момент нирка опускається, плаває, підкидається, корчиться.
Ймовірно, що під час вагітності матка, що містить плід, забезпечувала підтримку рухливої нирки, обмежуючи її спуск під час переходу у вертикальне положення.
Плаваюча нирка
Нефроптоз характеризується опущенням однієї нирки (або обох). Порівняння рентгенологічних зображень у положенні стоячи та лежачи показує зміщення нирки, еквівалентне висоті двох хребців, що становить більше 5 см. У більшості випадків ця аномальна рухливість нирок не супроводжується будь-якими симптомами. Зазвичай це спостерігається у молодих і худорлявих жінок.
У цього пацієнта фіксація нирки в нормальному місці (або нефропексія) проводилася за допомогою роботизованої лапароскопічної хірургії, втручання через маленькі отвори, через які вставляються інструменти та камера. Нерассасывающиеся шви були зроблені між правою ниркою та сусіднім м’язом. Пацієнта виписали із лікарні наступного дня. Після операції вона не скаржилася на біль.
Французька справа
У квітні 2017 року тулузькими лікарями-терапевтами та урологами був описаний випадок нефроптозу у 33-річної жінки, яка відчувала інтенсивний біль у правому фланзі, що посилювався при стоянні. Не було температури або пов’язаних із цим функціональних симптомів сечовипускання. Наявність крові, невидимої неозброєним оком, було виявлено при аналізі сечі. Кожен хворобливий напад покращувався протягом трьох днів до тижня із застосуванням анальгетиків. Ці болі змушували пацієнта неодноразово звертатися до лікарні швидкої допомоги. Функція нирок була нормальною, як і УЗД нирок та сканування черевної порожнини під час багатьох відвідувань невідкладної допомоги.
Як і у випадку, про який сьогодні повідомляла американська команда, діагноз симптоматичний нефроптоз правої нирки був поставлений лише після проведення динамічної внутрішньовенної урографії із зображеннями стоячи та лежачи.
Марк Гозлан (Слідуй за мною у Twitter)
Нефроптоз
Дослідження, опубліковане в 1964 р., Показало ненормальну рухливість нирок аж до нефроптозу у 20% з 51 пацієнта, у якого проводилась динамічна внутрішньовенна урографія в рамках обробки високого кров'яного тиску. Спуск стосується правої нирки в 70% випадків. Він є двостороннім у 20% випадків.
Гострі хворобливі напади, пов’язані зі спуском нирки, іноді можуть імітувати напад ниркової кольки (больовий синдром, пов’язаний із наявністю каменю у верхній частині сечовивідних шляхів), з нудотою та блювотою. Можна спостерігати наявність у сечі крові, що переривається, видимої чи невидимої. Іноді можна пальпувати черевну масу, що відповідає опущеній нирці.
Діагноз ставлять за допомогою динамічної візуалізації, що проводиться лежачи і стоячи. Дійсно, ультразвукове дослідження та динамічна внутрішньовенна урографія дозволяють спостерігати спуск та обертання нирки, яка приймає майже горизонтальну орієнтацію щодо хребта (поперековий відділ хребта). На рентгенологічних знімках, зроблених у положенні стоячи, ми спостерігаємо розширення пієлокаліцилу, іншими словами збільшення ниркових порожнин (таза та чашечок). Сцинтиграфія нирок, огляд ядерної медицини, що дозволяє проводити візуалізацію функції нирок після ін’єкції індикатора, захопленого нирками, може виявити порушення функції нирок (дефект фільтрації) або васкуляризації (розлад перфузії).
Хірургічна фіксація опущеної нирки (нефропексія) показана лише у пацієнтів з болючими нападами. Втручання полягає у фіксації, нерозсмоктуючими швами, нирки до поперекового м’яза або квадратного поперекового м’яза (quadratus lumborum), або навіть фіксації до тильної черевної стінки.
Щоб дізнатись більше:
Суд А, Роджерс С. Плаваюча нирка. Справа BMJ Rep. 2018 17 квітня; 2018. pii: bcr-2018-224921. doi: 10.1136/bcr-2018-224921
Піл-Джуліан М.Л., Муліс Г., Думерк Н, Сегін Р, Астуділло Л, Пугнет Г., Сайлер Л. Пароксизмальний позиційний біль у животі. Внутрішній Rev Med. 2017 квіт. 6.pii: S0248-8663 (17) 30102-9. doi: 10.1016/j.revmed.2017.03.009
Srirangam SJ, Pollard AJ, Adeyoju AA, O’Reilly PH. Нефроптоз: серйозно неправильно зрозумілий? BJU Int. 2009 лютого; 103 (3): 296-300. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.08082.x
Кауфман Дж. Дж., Ханафі Ш, Максвелл М.Х. Вертикальна ниркова артеріографія при дослідженні ниркової гіпертензії. ДЖАМА. 1964 28 березня; 187: 977-80. PMID: 14102946