Гастроентерологія (4) - зараження Clostridium difficile • лікар загальної практики в Інтернеті

З розвитком нових терапевтичних стратегій завдяки кращому розумінню патофізіології за останні роки було досягнуто значних успіхів у лікуванні гастроентерологічних захворювань. У серії, яка розпочалася у випуску 11, на цьому тлі мають бути представлені хвороби, з якими сімейний лікар буде стикатися частіше. Наступна стаття присвячена зараженню Clostridium difficile.

Clostridium difficile, грампозитивна ендоспороутворююча анаеробна бактерія, була вперше виявлена та охарактеризована в 1935 р. Холом та О'Тулом у кишкової флорі здорових новонароджених [1]. У 1978 р. Дві незалежні дослідницькі групи продемонстрували зв'язок між інфекцією Clostridium difficile після антибіотикотерапії [2, 3].

Основним фактором вірулентності бактерії є вироблення двох токсинів (ентеротоксину А та цитотоксину В), які викликають апоптоз клітин кишечника. Рівень вироблення токсину пов'язаний з клінічною тяжкістю інфекції [4]. Останніми роками захворюваність на інфекції сильно вірулентним бактеріальним штамом, які пов'язані з важкими захворюваннями та посиленням рецидивів, зросла у всьому світі. Перша велика епідемія сталася в Квебеку, Канада, у березні 2003 року і була спричинена штамом, класифікованим як північноамериканське імпульсне поле типу 1 (NAP1), риботип 027, група BI [5, 6]. Цей мутований штам має делецію 18 bp в регуляторному гені tcdC, що призводить до вищої продукції токсину в 16 і 23 рази. Він також характеризується стійкістю до фторхінолонів [5].

Серйозний курс терапії через нові, дуже вірулентні штами

Коли з’явилися ці дуже вірулентні штами, в 2008 році дослідницька група «Європейське обстеження зараження клостридіями» (ECDIS) провела загальноєвропейське дослідження в 34 країнах для збору епідеміологічних даних. Середня частота зараження Clostridium difficile у стаціонарів становила 4,1/10000 пацієнтових днів. Згідно з даними нагляду IfSG від Інституту Роберта Коха за 2011/2012 роки, можна продемонструвати збільшення тяжкості захворювання в Німеччині. Тяжкий перебіг захворювання визначається, якщо дотримано один із чотирьох критеріїв:

стаціонарна реадмісія через рецидивуючу інфекцію
Інтенсивна терапія пацієнта
показання до хірургічного лікування
Смерть протягом 30 днів з моменту встановлення діагнозу або підтвердження риботипу 027.

Середня захворюваність становила 1,2 хвороби на 100 000 населення. Захворюваність значно зростала із збільшенням віку (> 69 років: 5,7 хвороби/100 000 жителів). У 2012 році було виявлено 282 випадки з риботипом 027, з яких близько about пацієнтів мали тяжкий перебіг захворювання.

Антибіотикотерапія - основний фактор ризику

В останні роки були описані різні фактори ризику, які сприяють зараженню Clostridium difficile. Сюди входять старість (> 65 років), чоловіча стать, тривала госпіталізація, супутні захворювання та вживання ліків. До відповідних супутніх захворювань належать захворювання, які пов’язані зі зниженням імунологічної потенції пацієнта: хронічні запальні захворювання кишечника, новоутворення, муковісцидоз, ВІЛ/СНІД, цукровий діабет. В даний час спостерігається зараження клостридіями, особливо після тривалого прийому антибіотиків, таких як цефалоспорини, фторхінолони, амінопеніциліни та макроліди. Про використання ІПП як можливого фактора ризику продовжують дискутувати суперечливо [7].

Вардакас та ін. під час мета-аналізу п’яти досліджень було виявлено фактори, що підвищують ризик зараження сильно вірулентним штамом BI/NAP1/027. Було встановлено, що використання фторхінолонів та вік> 65 є основними факторами ризику. Порівняно з іншими штамами клостридій, застосування цефалоспоринів та кліндаміцину асоціювалось лише з низьким ризиком зараження [8].

Спектр симптомів

Клінічні прояви клостридійної інфекції включають діарею, пов’язану з Clostridium difficile, псевдомембранозний коліт та фульмінантний коліт з утворенням токсичного мегаколону. Діагноз захворювання ставиться з наявністю типових клінічних симптомів, таких як стійка діарея та з мікробіологічними свідченнями токсиноутворюючої Clostridium difficile та самого токсину в культурі стільця або ендоскопічними та гістологічними свідченнями псевдомембранозного коліту [9 - 11].

Для діагностичних досліджень стільця використовуються імуноферментні аналізи (EIA) для виявлення глутаматдегідрогенази та токсинів, а також тести ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT). Якщо результат тесту позитивний, необхідно провести ще одне підтверджувальне тестування з виявленням токсинів. Тільки наявність вільних токсинів у калі підтверджує активне інфекційне захворювання. Виявлення токсину, що продукує штам, може бути пов’язане з безсимптомною колонізацією або попередньою інфекцією [12].

Терапія вибору: антибіотики

Вибір терапії для лікування інфекції Clostridium difficile - це антибіотики, перебіг захворювання є визначальним для вибору антибіотика, що застосовується, і тривалості терапії. Розрізняють різні групи лікування: початкова інфекція, перший рецидив, повторні рецидиви, важкі захворювання та пацієнти, для яких пероральна лікарська терапія неможлива. Відповідь на антибіотикотерапію характеризується зменшенням клінічних симптомів, зменшенням частоти стільця та збільшенням консистенції стільця.

Складне захворювання характеризується лихоманкою з гемодинамічною та дихальною нестабільністю, що вимагає інтенсивної терапії, перитонізму або ілеусу. Лабораторні дослідження показують лейкоцитоз> 15 000/мкл, зсув вліво, збільшення рівня креатиніну та лактату та зменшення сироваткового альбуміну на 6 см, а також дані про підраховані псевдомембрани [12].

Лікування інфекції Clostridium difficile відбувається за допомогою перорального застосування метронідазолу або ванкоміцину. У мета-аналізі неможливо продемонструвати суттєвої різниці щодо симптоматичної відповіді при застосуванні обох препаратів [13]. Однак було показано, що лікування ванкоміцином може досягти більш ранньої відповіді, ніж метронідазолом [14]. У випадку менших витрат на лікування та нижчого ризику відбору для резистентних до ванкоміцину ентерококів (VRE), Європейське товариство клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) в даний час рекомендує використовувати метронідазол при початкових інфекціях без ускладненого курсу та внутрішньовенне введення, якщо пероральна терапія неможлива . Терапію ванкоміцином слід проводити у разі ускладнених перебігів хвороби або для лікування рецидивів [12].

Фідаксоміцин - при ускладнених перебігах захворювання та у випадку рецидиву

У 2011 р. Рандомізовані дослідження показали, що фідаксоміцин не поступався ванкоміцину [15, 16]. Головною перевагою фідаксоміцину є нижчий рівень рецидивів (15,4%) порівняно з ванкоміцином (25,3%) [16]. Виходячи з цих результатів, сучасні рекомендації ESCMID рекомендують застосовувати фідаксоміцин у дозі 2 х 200 мг на день протягом загальних десяти днів для пацієнтів із ускладненим перебігом захворювання та у ситуації рецидиву [12].

Щодо інших речовин, таких як рифаксимін у профілактиці рецидивів або терапії першої лінії [17, 18], пробіотиків [19] або внутрішньовенних імуноглобулінів [20], існують невеликі серії випадків або суперечливі результати лікування, тому відсутні рекомендації щодо цих речовин для лікування інфекції Clostridium difficile. може бути яскраво вираженим.

В окремих повідомленнях про випадки резервного антибіотика тигецикліну було показано, що він є успішним у лікуванні дуже важких інфекцій, коли за рекомендованої стандартної терапії неможливо досягти лікування [21, 22].

Трансплантація стільця при множинних рецидивах

Для лікування множинних рецидивів трансплантація стільця з метою відновлення флори кишечника була предметом численних досліджень. Рівень відповіді становив майже 90% [23]. У рандомізованому дослідженні Nood et al. Було показано, що дуоденальна інфузія стільця донора може досягти загоєння у 81% порівняно з терапією ванкоміцином самостійно (23%) або ванкоміцином у поєднанні з зрошенням товстої кишки (31%) у пацієнтів з повторним рецидивом [24].

Незважаючи на ці результати, прийняття цього методу альтернативної терапії пацієнтами та лікарями було проблемою. Структуроване опитування гіпотетичних сценаріїв показало, що прийняття пацієнтами значно вище, якщо його можна вводити у формі таблетки порівняно зі звичайним методом Застосування суспензії калу через назогастральний зонд або за допомогою ілеоколоноскопії. Подальшими важливими факторами підвищення прийнятності є проведення лікування в клініці чи практиці та рекомендація методу лікування лікуючим лікарем [25].

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 35 (14) сторінки 60-62