Гейдельберзький університетський госпіталь Синдром довгого QT
Синдром довгого QT - це група рідкісних, генетичних, функціональних розладів різних іонних каналів клітинної мембрани серця. Ці розлади пов’язані з тривалим інтервалом QT на електрокардіограмі (ЕКГ), зміненою електричною реполяризацією камер серця та виникненням деяких серцевих аритмій (шлуночкових тахікардій у вигляді torsade de pointes) та високою схильністю до серцевих подій.
Історичний
Джервелл і Ланге-Нільсен вперше повідомили в 1957 р. Разом із Романо в 1963 р. І Уордом в 1964 р. Про клінічні прояви та спадкові схеми успадкування синдрому тривалого QT, хоча ця клінічна картина раніше згадувалася в окремих описах випадків, не знаючи її серцевої причини.
Вирішальний прорив у розумінні клінічного прояву синдрому довгого QT або основних загальних механізмів відбувся з відкриттям генетичного розладу як причини синдрому довгого QT. Використовуючи методи клонування, Кітінг та співавт. Встановлення зв'язку з коротким плечем хромосоми 11 вперше у різних сім'ях у 1991 році. Біофізичні дослідження кодованих амінокислотних послідовностей показали, що це іонні канали натрію та калію, які відбуваються, зокрема, в серцевих м’язах і відіграють важливу роль у процесах деполяризації та реполяризації на клітинній мембрані під час дії потенціалу дії.
Форми синдрому довгого QT
Синдром довгого QT може протікати у сімейній, спорадичній та набутій формі. Згідно з останніми дослідженнями, поширеність синдрому довгого QT становить до 1 з 2000 живонароджених.
Сімейні форми синдрому довгого QT
Сімейна форма включає згаданий синдром Джервелла/Ланге-Нільсена, який успадковується аутосомно-рецесивно і в більшості випадків асоціюється із вродженою втратою слуху. Більш поширений синдром Романо/Уорда слідує за аутосомно-домінантним спадком і також є сімейною формою. І ті, і інші можна розділити на інші підтипи через різні модифіковані гени.
Спорадичні форми синдрому довгого QT
До спорадичних випадків синдрому довгого QT відносять тих пацієнтів, які виявляються першим випадком у їхній родині (індексний пацієнт), в результаті чого інші члени сім'ї повинні виявитися клінічно та генетично нормальними, тоді як уражену особу можна ідентифікувати як симптоматично, так і генетично дістався до.
Набута форма синдрому Long QT
Під синдромом набутого довгого QT розуміють функціональний стан клітин серцевого м’яза, при якому активність іонних каналів міокарда тимчасово відповідає вродженому синдрому довгого QT, спричиненого зовнішніми впливами, але повертається до нормального стану при усуненні екзогенних впливів. Набуте подовження інтервалу QT може статися, наприклад, при застосуванні певних ліків та при зміні електролітів у крові.
Клінічна презентація синдрому довгого QT
Синдром довгого QT може проявлятися у внутрішньоутробного розвитку у плода у вигляді зниження частоти серцевих скорочень.
Серцеві події (серцеві аритмії, пресинкоп, синкопе, зупинка серця) в контексті тривалого QT-синдрому можуть бути спричинені фізичним та емоційним стресом, спричиненим, наприклад, фізичними вправами, страхом, гнівом, радістю, хвилюванням та раптовим дзвоном будильника/телефону. Серцеві події також можливі при стрибках у воду або зануренні.
Серцеві події також мали місце у окремих пацієнтів у періоди відпочинку та сну.
Електрокардіографічні зміни при синдромі довгого QT
Порушення електричної реполяризації клітин міокарда при синдромі тривалого інтервалу QT виявляються при певних змінах поверхневого ЕКГ. За визначенням, це включає розширений інтервал QT (рис. 1).
Слід враховувати, що інтервал QT, серед іншого, залежить від частоти серцевих скорочень, статі та віку пацієнта. Тому в повсякденній клінічній практиці частотно-скориговане значення QTc зазвичай обчислюється за формулою Базетт, використовується:
Ці значення QTc часто демонструють чіткі зміни протягом дня (рис. 2):
Крім того, в LQTS також є характерні особливості морфологічні зміни в зубці Т. як вирізи на висхідній або низхідній частині зубця Т (рис.3).
Ще однією зміною зубця Т є макроскопічні альтернанти зубця Т дар (рис.4). У EKG це стосується морфології зубця Т, яка змінюється по черзі від удару до удару щодо амплітуди зубця Т або вирівнювання зубця Т. У вужчому розумінні термін Т-хвильові альтернанти використовується для вирівнювання зубця Т, що змінюється від удару до удару.
Діагностика синдрому довгого QT у дітей
У типовому випадку з рецидивуючими, спричиненими стресом непритомністю з очевидно значно більшим інтервалом QT на ЕКГ та, можливо, сімейною наявністю відповідних симптомів, діагноз синдрому тривалого QT в дитячому віці не створює проблем.
Тривалий час продовження інтервалу QT або значення QTc, тобто частотно коригований час QT, традиційно є єдиним і абсолютним критерієм діагностики синдрому тривалого QT у клінічно підозрілому випадку на стандартній ЕКГ.
В якості одного з результатів оцінки 1979 року розпочато Міжнародний реєстр LQTS перша версія Бали Шварц сформульовано та востаннє оновлено в 2011 році (рис. 5). Клінічний діагноз LQTS сьогодні ставиться як дорослим, так і дітям та підліткам за допомогою цих загальновизнаних критеріїв Чорний позували. Після цього, крім тривалості інтервалу QT, зміни зубців Т, клінічні симптоми та будь-яка сімейна історія включаються в бальний бал. Загальна кількість балів, визначена тут, вказує на ймовірність наявності синдрому тривалого QT.
З часу першого виявлення точки мутації в 1991 р. Кітінг та співавт. з тих пір було знайдено кілька генотипів. Таким чином, діагноз тепер може бути забезпечений молекулярною генетикою та класифікований за відповідним генотипом.
Терапевтичні варіанти LQTS у дитячому та юнацькому віці
В даний час причинно-наслідкова терапія синдрому Long QT неможлива. Тому набагато важливіше запобігати можливим порушенням ритму (torsade de pointes), які можуть призвести до попередньої або непритомності, а також до раптової серцевої смерті. Завдяки застосуванню відповідної концепції лікування ризик дійсно можна зменшити, але все ще не повністю усунути.
Загальні заходи
Стратегії лікування включають загальні, а також конкретні заходи. Перші включають уникнення спрацьовуючих механізмів. Сюди входить, наприклад, пропуск спортивних занять під тиском (наприклад, шкільний спорт), особливо водних видів спорту та дайвінгу. Слід також уникати психічних стресових ситуацій (наприклад, дзвінка будильника), порушення балансу солі в крові та наркотиків, які можуть призвести до подовження часу QT (див. Посилання).
Спеціальні стратегії лікування
Спеціальні стратегії лікування включають Введення бета-адреноблокаторів. Лише за допомогою профілактичного лікування бета-адреноблокаторами можна досягти клінічно задовільного результату приблизно у 75% постраждалих дітей порівняно з нелікованими постраждалими.
Так званий генно-специфічна терапія належить до нових спеціальних варіантів терапії синдрому тривалого QT.
Розширення терапевтичних заходів у формі a Кардіостимулятор показаний пацієнтам із визначеним зниженням частоти серцевих скорочень (брадикардія) без або з бета-адреноблокатором та/або порушеннями, що залежать від брадикардії. Особливої користі стимуляції кардіостимулятора слід очікувати у пацієнтів з LQT3, оскільки найбільш виражене подовження інтервалу QT у контексті брадикардії може спостерігатися у цих пацієнтів у спокої або уві сні, і їх найефективніше можна усунути простим збільшенням частоти.
Для пацієнтів, які неодноразово виявляють (симптоматичні) серцеві аритмії під час профілактики бета-адреноблокатором, або для пацієнтів після реанімації сьогодні Внутрішні кардіовертерні дефібрилятори (МКБ) на утилізацію. Ці системи МКБ також містять блок стимуляції, за допомогою якого можна забезпечити мінімальний пульс.
Слід зазначити, що як пацієнти із стимулятором стимуляції, так і пацієнти з МКБ повинні, звичайно, продовжувати приймати блокатор бета-рецепторів, щоб взагалі запобігти серцевим аритміям.
Іншим заходом, який зараз рідко проводять, особливо у дітей, є ліво-кардіоторакальна симпатична денервація (LCSD) В його основі лежить ідея нерівномірної симпатичної стимуляції серця при синдромі тривалого QT, що призводить до посилення дисбалансу реполяризації шлуночків. LCSD призначений для підвищення порогу виникнення серцевих аритмій, що загрожують життю.