Гепатоксичність фітотерапії; FMC-HGE
Вступ
Фітотерапія знову з’явилася в моді в останні роки в західних країнах і базується на тисячолітніх традиціях. Одне з головних джерел походить з Азії, де використання лікарських рослин є дуже важливою частиною традиційної медицини [1-5]. У Китаї зазвичай використовують понад 7000 препаратів. Фітотерапія також є однією з основ популярної медицини в Африці та Південній Америці. На Заході лікарські рослини користуються все більшим успіхом [1-5]. Популярності лікарських рослин сприяють різні фактори, зокрема: екологічний рух, який вже кілька років розвивається в промислово розвинутих країнах; думка, що те, що є природним, може бути лише корисним; уявлення про те, що лікарські рослини, якщо вони не дуже ефективні, принаймні абсолютно нешкідливі на відміну від традиційних ліків; той факт, що певні захворювання, такі як СНІД, гепатит В і С або рак, в даний час отримують користь від лікування, яке не є повністю ефективним і супроводжується значними побічними ефектами.
Останні 15 років показали, що фітотерапія не позбавлена ризику. Токсичні пошкодження вражають більшість органів. Можна особливо процитувати ниркову недостатність, пов’язану з китайськими рослинами, серцеві напади при інтоксикації аконітом або легеневі напади, пов’язані з певними монетними дворами [1-5]. Але, безумовно, ураження печінки є найбільш вражаючим [1-6].
Цей короткий огляд має на меті пояснити сучасні знання щодо епідеміологічних аспектів, діагностичних методів, що дозволяють визначити роль продуктів фітотерапії та описати основні рослинні препарати, що мають гепатотоксичну дію. Для отримання додаткової інформації читач може звернутися до трьох останніх детальних оновлень [3-5].
Епідеміологічні аспекти використання лікарських рослин у країнах [3-5]
Прийом лікарських рослин можна проводити різних видів. Це можуть бути капсули, таблетки, настої, настоянки, екстракти, сирі трави або різні форми, включаючи клізми або аплікації у вигляді припарок [2-4].
Нарешті, необхідно підкреслити особливі ризики, що сприяють гепатотоксичності лікарських рослин: вони, по суті, пов’язані з поганою ідентифікацією рослини, її зберіганням або упаковкою (Таблиця I) [1].
Діагностичні аспекти гепатотоксичності фтотерапії [1, 3]
Процес діагностики особливо складний. Правила - це правила, які зазвичай використовуються для встановлення відповідальності препарату перед побічним ефектом печінки, як зазначено в таблиці II [7].
Нарешті, за певних обставин дозування в крові певних продуктів може сприяти діагностиці. Це стосується пошуку метаболітів пірролізидину, пулегону або метофурану [3]. Звичайні труднощі ще більше посилюються, коли мова йде про фітотерапію [1-3]: дуже часті самолікування та репутація нешкідливості означають, що пацієнт часто не згадує про прийом лікарських рослин лікарю; відсутність або незначний контроль за токсичністю багатьох рослин, що використовуються у фітотерапії; множинність рослинних продуктів, що містяться в деяких препаратах, дуже ускладнює визначення, яка рослина відповідає за шкідливий ефект.
Лікарські рослини, що відповідають за гепатотоксичність
Основні залучені рослини описані нижче та зазначені в таблиці IV [1-5].
»Алкалоїди пірролізидину [1-3, 5]
Гепатотоксичність цих алкалоїдів, наявних у понад 350 видах рослин, відома вже більше 40 років. Основними інкримінованими родами є геліотропій, сенеціо, кроталарія, а нещодавно - Symphytum officinale (живокост). Отруєння пірролізидином є ендемічним в Африці та Центральній Америці, де токсичні алкалоїди потрапляють у всередину у вигляді настоїв, відварів або навіть клізм. Ендемічна інтоксикація також була відзначена в Індії та Афганістані в результаті забруднення борошна рослинами, що містять ці токсичні алкалоїди. Кілька рідкісних випадків ураження печінки також спостерігались після забруднення коров’ячого молока або меду алкалоїдами піролізидину. Останнім часом у західних країнах спостерігається кілька випадків гепатиту у пацієнтів, які використовують рослини, що містять ці алкалоїди, у вигляді настоїв капсул або харчових добавок [8].
Погана ботанічна ідентифікація
Вибір неправильної частини рослини
Забруднення рослини різними хімічними агентами, важкими металами, мікроорганізмами
Зміна рослинного продукту під час пакування
Помилка маркування кінцевого продукту
»Клей та розторопша розторопші (Atractylis gummifera-L та Callilepsa laureola) [1-3, 5, 10]
Токсичність клейового осоту (Atractylis gummifera-L) добре відома в середземноморських країнах. Отруєння спостерігались в основному за трьох обставин: 1) при використанні клейового осоту як лікарської рослини через його антипіретичні, сечогінні, абортивні, очищаючі та блювотні властивості; 2) коли діти використовують білувату речовину, що виділяється рослиною і нагадує клей, як жувальну гумку; 3) і коли виникає плутанина між клейовим осотом та диким артишоком. Отруєння є сезонним, особливо навесні. Це проявляється болями в животі, блювотою, гострим гепатитом, що асоціює як гепатоцитарний некроз, так і мікровезикулярний стеатоз. Це може бути пов’язано з гіпоглікемією, нирковою недостатністю, нервово-вегетативними розладами. Еволюція часто фатальна. Токсичність клейового розторопші пов’язана з двома речовинами - арактилатом калію та гумміферином, які здатні пригнічувати окисне фосфорилювання мітохондрій та цикл Кребса [1-3].
Імпіла (Callilepsis laureola) за токсичністю дуже схожий на клейовий розторопшу, оскільки містить хімічні сполуки, дуже схожі на атратратилат калію. Багато випадків гепатиту або канальцевого некрозу нирок були описані в зулусах із Наталу та південної Африки загалом завдяки ефекту використання цієї рослини в традиційній медицині (1-5).
»Германдер (Teucrium chamaedrys) [1, 6, 11, 12]
»Азіатська фітотерапія [2-5]
Нещодавно були описані й інші приклади гепатотоксичності з азіатськими рослинами традиційної китайської або японської медицини [25]. Зокрема, гострий гепатит спостерігався у препарату під назвою Сяо Чай-Чу-Тан у Китаї або Шо-сайко-то або TJ9 в Японії. Також повідомлялося про кілька випадків гострого цитолітичного ураження печінки при застосуванні препарату Часо та Оншидо [2-5].
»Суть пеннірояля [2, 3, 14]
Це використовується як абортивний засіб і ініціюючий менструацію. Він міститься в різних сортах монетних дворів, наприклад Mentha pulegium, що використовується у латиноамериканських популяцій для лікування незначних болів у животі у дітей. Токсичність олії пенніроя проявляється психічними та неврологічними розладами та гострим гепатитом, іноді фульмінантним. Механізм токсичності починає дедалі краще розумітись: 90% сутності пенніроялу складається з пулегону - терпену, окисленого цитохромами Р-450 до похідних метофурану. Лікування полягає у ранньому введенні N-ацетилцистеїну як при гострому отруєнні парацетамолом.
»Чистотіл (Chelidonium majus) [15]
Ця рослина все частіше використовується в Північній Європі для лікування диспепсії та каменів у жовчному міхурі. Щойно описано кілька випадків гострого цитолітичного гепатиту, один з яких має фульмінантний перебіг, а інші - з початком раннього фіброзу. Також спостерігався гострий холангіт. Ці напади виникають від 1 до 3 місяців після початку лікування. Випадки рецидивів при повторному впливі підтверджують токсичність цієї рослини. Задіяні молекули рослин досі невідомі. Підозрюваними є хелідонін, сангвінерин та берберин.
»Кава-Кава (Piper methysticum rhizoma) [15, 16]
Це церемоніальна рослина, яка походить з Тихоокеанських островів і використовується протягом кількох століть як розслабляючий продукт. Його повернули в Європу з нагоди великих європейських подорожей по всьому світу наприкінці 18 століття. Його розслаблюючі та анксіолітичні властивості викликали в останні роки дуже сильне пожвавлення інтересу до Європи, зокрема до Німеччини. Таким чином, за останні 3 або 4 роки було виявлено понад 70 випадків гепатиту. Це в основному гострий цитолітичний гепатит, що протікає протягом певного періоду від 15 днів до одного року залежно від споживаної кількості. Виявлено щонайменше п’ятнадцять випадків фульмінантного гепатиту, в результаті 11 випадків трансплантації та 4 випадки смерті [5]. Механізм невідомий. Проте цікаво відзначити, що нещодавно пропонується кореляція між ризиком токсичності цієї рослини та дефіцитом цитохрому P450 2D6 (6 - 8% населення Заходу) [17]. Цей пункт заслуговує на підтвердження.
»Зелений чай (Camellia sinensis) [5, 18, 19]
»Сенне (Cassia angustifolia) [2-4]
Сенна, рослина, яка застосовується завдяки своїм проносним властивостям, також може бути причиною пошкодження печінки. Зокрема, гострий гепатит спостерігався з рецидивом при повторному впливі на препарат, що містить екстракти листя та плодів сенни. Кількість, яка потрапила в організм, у 10 разів перевищувала звичайні рекомендовані дози. Гепатотоксичність може бути пов’язана із сенносидами, проносними алкалоїдами, які є основними складовими листя та плодів сени. Сеннозиди метаболізуються до антрону в кишечнику кишковою паличкою та іншими кишковими бактеріями. Антрон може всмоктуватися через слизову оболонку кишечника, кон'югацію глюкуроніду та сульфат, а потім виводитись із сечею та фекаліями. Слід зазначити, що антрон має хімічну структуру, дуже подібну до дантрону, добре відомого гепатотоксину.
»Шкільний (Scutelleria) [2-4]
Нещодавно було зареєстровано кілька випадків ураження печінки у пацієнтів, які приймали рослинні препарати (особливо таблетки) черепа для зняття стресу. Ці препарати також містили інші рослинні сполуки, включаючи валеріану. Нещодавне британське розслідування підтвердило існування випадків ураження печінки у пацієнтів, які отримували черепну шапку.
»Teucrium polium [20]
Це ботанічний вид, дуже близький до Teucrium chamaedrys (малий дубовий германдер), який пропонується для лікування помірної гіперхолестеринемії. Ця рослина брала участь у виникненні фульмінантного гепатиту, що призводить до трансплантації печінки.
»Простата (Сереноа) [21]
Сереноа є частиною складного препарату фітотерапії, що включає безліч продуктів, що продаються під назвою Prostata. Вважається, що цей препарат має естрогенні та антиандрогенні властивості. Щойно з цим препаратом спостерігався випадок холестатичного гепатиту.
»Чапарральний лист (Larrea tridentata) [1]
Листя цього чагарника здавна використовувались індіанцями американського південного заходу при різних незначних недугах, а останнім часом західними жителями як антиоксидант і "регенератор". Опитування щойно виявило п’ятнадцять випадків гострого гепатиту та декілька випадків цирозу та холангіту, пов’язані з цією рослиною.
»Олія маргози (Azadirachta indica) [3]
Екстракти насіння Azadirachta indica причетні до виникнення мікровезикулярного стеатозу з клінічним синдромом, що імітує синдром Рея.
Лікарські взаємодії, пов’язані із вживанням лікарських рослин [3]
Окрім гепатотоксичності, важливо підкреслити, що певні рослини або лікарські препарати можуть перешкоджати метаболізму звичайних препаратів і, таким чином, спричиняти небажані ефекти (Таблиця V). Перший приклад - звіробій (Hypericum perforatum), який є індуктором цитохрому P450 3A4, основної форми ферментів цитохрому P450 у печінці людини, але також присутній у кишечнику. Показано, що звіробій може впливати на метаболізм циклоспорину і, таким чином, сприяти явищам відторгнення у пацієнтів з трансплантацією через зменшення імуносупресії. Інші приклади - ефект солодки, який зменшує елімінацію преднізолону і, отже, полегшує утримання води та натрію або зменшує дію спіронолактону. Грейпфрут перешкоджає метаболізму циклоспорину. Гінко білоба сприятиме кровотечам, змінюючи функції тромбоцитів. Екстракти папайї можуть збільшити ризик кровотечі, збільшуючи INR. І навпаки, женьшень, здається, зменшує антикоагулянтну дію та зменшує INR.
Висновки
Гепатотоксичність лікарських рослин зараз широко задокументована. Спектр індукованих уражень та проявів дуже різноманітний, що відтворює значну частину не ятрогенних гепато-жовчних захворювань, особливо важко діагностувати. Щороку до списку гепатотоксичності в фітотерапії додаються нові продукти. Крім того, різні препарати фітотерапії можуть перешкоджати метаболізму "класичних" препаратів, зокрема, індукуючи або інгібуючи певні печінкові ферментні системи. Це може призвести до серйозних побічних ефектів. Тому необхідно краще інформувати користувачів, особливо, оскільки самолікування часто, для покращення оцінки реальних терапевтичних та токсичних ефектів продуктів фітотерапії та посилення контролю, щоб уникнути ризику помилок на різних етапах. рослини до розподілу кінцевого фармацевтичного або кустарного продукту.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія