Гестаційний діабет - які немедичні підходи Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Гестаційний діабет (ГДМ) - це гіперглікемія, вперше діагностована під час вагітності, яка не відповідає критеріям діабету. Це одне з найпоширеніших ускладнень вагітності. Відомо багато ризиків та ускладнень, пов’язаних із GD протягом перинатального періоду, таких як для матері, прееклампсія, кесарів розтин, передчасні пологи, гідрамніоз, а для дитини - макросомія (вага при народженні> 4 кг) та гіпоглікемія новонароджених . Однак довгострокові ризики менш відомі, і для матері це підвищений ризик розвитку метаболічного синдрому, діабету 2 типу (у 7 разів частіше) та серцево-судинних захворювань. Насправді в нашій когорті понад 500 пацієнтів більше третини залишається діагностованою переддіабетом після пологів.
Для дитини ожиріння матері та/або ГРМ під час вагітності збільшує ризик дитячого ожиріння та діабету 2 типу в довгостроковій перспективі. В одному дослідженні навіть підвищений ризик серцево-судинних захворювань та смерті.
Універсальний скринінг із застосуванням перорального тесту на гіперглікемію з 75 г глюкози (OGTT) рекомендується декількома міжнародними та національними науковими товариствами з діабету, акушерства та гінекології. 1 Як обговорювалося в одному з попередніх випусків цього огляду, цей скринінг вводиться у Швейцарії з 2011 року. 2 Щоб не спотворювати результати, важливо не обмежувати вагітних жінок до рівня їжі в дні, що передують тест. На основі дослідження, проведеного в Об’єднаних Арабських Еміратах, де поширеність ожиріння та діабету дуже висока, запропоновано двоступеневий альтернативний метод традиційного скринінгу. Спочатку проводиться глюкоза в крові натще, потім OGTT, якщо OGTD> 4,4 ммоль/л і 3 У цьому дослідженні поширеність GD становила приблизно 10%.
Розвиток ГД пов’язаний з різними генетичними факторами (наприклад, наявністю діабету в сім’ї), демографічними (наприклад, ризик зростає з віком), соціально-культурними (наприклад, статус мігранта або соціально-економічно низький статус), а також статус ваги та спосіб життя. Однак лише половина жінок із ГРМ мають будь-який із відомих факторів ризику. 4 Ця стаття буде зосереджена на немедичних факторах ризику, які можуть стати основою для немедичного управління.
Фактори ризику способу життя гестаційного діабету
Фізична активність та дієта
Більша фізична активність до і під час вагітності на ранніх термінах пов'язана з меншим ризиком розвитку ГРМ. 5 Фізична активність до вагітності може зменшити ризик розвитку ГРМ на 55% порівняно з 24%, якщо фізичні навантаження виконувались на початку вагітності.
Спостережні дослідження показали несподіваний зв’язок між споживанням ліпідів та поширеністю GDM. Аналізуючи різні типи споживаного жиру, деякі автори виявили, що чим більше дієтичне споживання тваринного жиру, насичених жирних кислот або холестерину, тим більший ризик ГДМ. 6 Інші кореляційні зв'язки також були встановлені між ризиком ГДМ та споживанням тваринного білка та гемового заліза, тобто вмісту, що міститься у продуктах тваринного походження. 7
Психосоціальні аспекти
Стрес розглядається як потенційний фактор ризику, який може сприяти розвитку ГД. Наразі цей аспект вивчався у двох ретроспективних дослідженнях, обмеженням яких може бути упередження відкликання, викликане знанням діагнозу. Обидва ці дослідження виявили підвищений рівень стресового впливу під час вагітності у жінок із ГДМ порівняно з жінками без. Нещодавнє дослідження, проведене в CHUV, виявило позитивну зв'язок між кількістю основних міжособистісних подій та випадками, пов'язаними з вагітністю, із вмістом цукру в крові натще. Подібним чином, підвищений рівень дистрессу, більша тривожність, симптоми депресії та менша тривалість сну були пов’язані з підвищенням рівня цукру в крові натще.
Ймовірно, існує двосторонній зв’язок між стресом, розладами настрою та GD. Жінки з ГРМ удвічі частіше страждають післяпологовою депресією порівняно з тими, хто не страждає. 8 Таким чином, у третини жінок із нещодавньою ГРМ розвивається післяпологова депресія. 9 Ці психосоціальні аспекти можуть перешкоджати дотриманню лікування та іншим способам поведінки, таким як зниження фізичної активності та збільшення споживання їжі.
Мультимодальна модель догляду
Дослідження показують, що врахування цих різних факторів ризику окремо, таких як фізична активність або рекомендації щодо харчування, може бути корисним, але не завжди є оптимальним для значного поліпшення метаболічних результатів цієї складної та багатофакторної хвороби. Саме з цієї причини мультимодальний догляд, що включає фізичну активність, дієту та психологічну підтримку, є найбільш доцільним для покращення здоров'я та добробуту матері та дитини.
Втручання у фізичну та харчову активність
Ендокринне товариство рекомендує щонайменше 30 хвилин фізичної активності середньої інтенсивності на день та терапевтичного вживання їжі як початкового лікування ГРМ. 10 Не дано конкретних рекомендацій щодо типу, тривалості чи часу доби, коли фізична активність може мати сприятливий вплив на контроль глікемії. Нещодавно огляд літератури представив різні втручальні дослідження, спрямовані на поліпшення контролю глікемії за допомогою фізичних навантажень. 11 Були вправи з аеробним компонентом, такі як нерухомий їзда на велосипеді та ходьба, або вправи на силові вправи з використанням гумок. Тривалість сеансів варіювалась від 20 до 45 хвилин, частота була від трьох до п’яти разів на тиждень, а інтенсивність вправ - від легкої до помірної. З семи включених досліджень п’ять змогли продемонструвати поліпшення контролю глікемії та/або обмеження введення інсуліну.
Моніторинг харчування також показаний усім жінкам із ГД, щоб покращити рівень цукру в крові, забезпечуючи оптимальне споживання поживних речовин та збільшення ваги, як рекомендується. На основі невеликих рандомізованих досліджень Ендокринне товариство рекомендує обмежене споживання вуглеводів, яке має становити від 35 до 45% від загального споживання енергії. Також вивчався вплив глікемічного індексу, який є класифікацією продуктів харчування відповідно до підвищення рівня цукру в крові, який вони виробляють при вживанні в їжу. Ці дослідження, в яких зразки невеликі, змогли продемонструвати, що пропонуючи дієту з низьким глікемічним індексом, іноді можна спостерігати поліпшення глікемічного контролю та зменшення кількості пацієнтів, які отримували інсулін. Крім того, жінкам із надмірною вагою або ожирінням можна також порадити зменшення споживання енергії майже на 30%, забезпечивши мінімальну кількість від 1600 до 1800 ккал/день.
Нещодавно під час вагітності було розпочато інтервенційне дослідження, що включає фізичні навантаження та дієту, а потім продовжувалося після пологів. Його метою було сприяти зниженню ваги, набутої під час вагітності, за рахунок зменшення споживання ліпідів та збільшення фізичної активності. Повернення ваги до вагітності частіше досягалося у жінок, які отримували втручання, порівняно з тими, хто належав до контрольної групи (стандартне спостереження). Беручи до уваги важливість втрати ваги під час вагітності для довгострокових метаболічних ризиків, ці результати вказують на обнадійливі перспективи втручань, що пропонуються жінкам із ГРМ.
Психосоціальне втручання
Від 20% до 60% жінок із ГДМ не досягають своїх показників рівня цукру в крові за рахунок збільшення фізичної активності або коригування споживання їжі. Враховуючи зв’язок між ГД та депресією, яка також може негативно впливати на дотримання змін у способі життя та лікуванні, жінок із ГД слід регулярно обстежувати на депресію за допомогою таких інструментів, як два запитання у Whooley 12 (Протягом останніх кількох тижнів: 1) відчував сум, зневіру, депресію? 2) Чи відчували ви відсутність інтересу чи задоволення до своїх звичних занять? Позитивної відповіді достатньо для підозри на серйозну депресію) і, ще краще, Единбурзької шкали постнатальної депресії. 13 В Індії також рекомендується систематизувати управління психосоціальними аспектами у жінок з ДГ. 14 Починаючи з цього року, Американська діабетична асоціація запропонувала скринінг жінок із ГРМ на післяпологову депресію за допомогою Единбурзької шкали постнатальної депресії. 15 Якщо діагноз позитивний, слід запропонувати лікування депресії.
Нарешті, більшість жінок почуваються засмученими та засмученими, дізнавшись про свій діагноз. Психосоціальна підтримка та заспокоєння, які пропонують медичні працівники, особливо важливі на початковому етапі діагностики. В ідеалі для обраних пацієнтів повинні бути доступні кваліфіковані фахівці з психічного здоров'я.
Перспектива трансгенерації: вплив на новонародженого
GD збільшує ризик макросомії та може змінити склад тіла новонародженого. Дійсно, за тієї самої ваги при народженні новонароджена дитина, мати якої мала ГДМ, має більшу частку загальної маси жиру та меншу худорляву масу, ніж новонароджена дитина матері без ГДМ. Також спостерігалася більша кількість внутрішньопечінкового жиру. І навпаки, у новонародженого, народженого від жінки, яка в кінці вагітності є більш фізично активною, менше жиру. Дієта під час вагітності та дефіцит деяких вітамінів також пов’язані зі зміною складу тіла новонароджених. Крім того, стрес матері та/або депресія під час вагітності змінює плацентарну експресію глюкокортикоїдних рецепторів і може сприяти затримці внутрішньоутробного розвитку. Така затримка росту пов'язана із стимуляцією осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, центральним ожирінням та резистентністю до інсуліну у дітей. Таким чином, рівень кортизолу слини у матері протягом другого триместру пов’язаний із пізнім дитячим ожирінням.
З точки зору громадського здоров'я, цей перинатальний період є шансом підтримати не тільки матір для поліпшення її психічного та метаболічного здоров'я, але й здоров'я майбутніх поколінь.
Висновок
Різні аспекти, представлені в цій статті, демонструють складність управління жінкою із ГРМ. За допомогою мультимодального підходу, що включає фізичну активність, дієту та психологічну підтримку, можна очікувати покращення здоров’я та самопочуття матері, а також здоров’я її дитини в довгостроковій перспективі. Однак для підтвердження цієї пропозиції щодо управління необхідні майбутні дослідження.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Фізична активність 30 хвилин на день з помірною інтенсивністю рекомендується усім вагітним із гестаційним діабетом (GDM), за відсутності протипоказань.
▪ Рекомендується моніторинг харчування усім жінкам, які отримують глюкози, з метою покращення рівня цукру в крові, забезпечуючи оптимальне споживання поживних речовин та збільшення ваги, як це рекомендується
▪ Дієта і фізична активність матері, а також стрес впливають на склад тіла дитини
▪ Слід запропонувати плановий скринінг на депресію та, за необхідності, лікування згідно із рекомендаціями
▪ Тому мультимодальний підхід, що включає фізичну активність, дієту та психологічну підтримку, є найбільш підходящим для управління ГР