Гестоз - грамотно оздоровче лікування на клубових кістках

Стаття медичний експерт

При набряках лікування можна проводити в умовах жіночих консультацій. Вагітних жінок з прееклампсією, прееклампсією та еклампсією госпіталізують у пологові будинки, розташовані в загальних лікарнях з відділенням інтенсивної терапії та відділенням по догляду за недоношеними дітьми або перинатальними центрами.

лікування

Лікування вагітної засноване на лікуванні симптомів та ознак вторинних проявів гестозу, одночасно переслідуючи мету зменшення частоти ускладнень у матері та плоду.

Принципи терапії гестозу полягають у встановленні лікувальної та захисної дієти; відновлення функції життєво важливих органів; швидка та плавна доставка.

Створення лікувально-захисної дієти здійснюється через нормалізацію функції центральної нервової системи.

Відновлення функції життєво важливих органів, а також гіпотензивна, інфузійна трансфузія (ІТТ) та дезінтоксикаційна терапія, нормалізація обміну солоної води, реологічних та коагуляційних властивостей крові, поліпшення кровотоку утероплацентарної включає нормалізацію структурних та функціональних властивостей клітинних мембран.

В даний час терапія гестозу повинна контролюватися:

  • CVP (в межах 3-4 см від рівня води);
  • діурез (не менше 35 мл/год);
  • показники концентрації крові (гемоглобін не менше 70 г/л, гематокрит не менше 0,25 л/л, кількість еритроцитів не менше 2,5 × 10 12/л і тромбоцитів не менше 100 × 10 9/л);
  • біохімічні показники крові (загальний білок не менше 60 г/л, лужна фосфатаза, АСТ, АЛТ, загальний білірубін, креатинін у фізіологічній нормі, залежно від методу визначення);
  • електроліти (К + не більше 5,5 ммоль/л, Na + не більше 130-159 ммоль/л). Нормалізація функції центральної нервової системи здійснюється заспокійливою та психотропною терапією.

Пацієнтам з прееклампсією легкої та середньої тяжкості без екстрагенітальних переваг дають рослинні заспокійливі засоби (кореневище валеріани з корінням або кореневища настоянки валеріани 3 рази на день, трава пустирника - рідкий екстракт - 20 крапель 3-4 рази, трава півоній для вкорінення, кореневище та коріння - настій - по 1 чайній ложці тричі), у поєднанні зі снодійними (нітразепам по 1 таблетці ввечері) або анксіолітиками (діазепам, оксазепам) у дозах залежно від стану.

При помірній прееклампсії та еклампсії показані будь-які початкові маніпуляції, що проводяться на тлі нейролептоаналгезії із застосуванням бензодіазепінових анксіолітиків, нейролептиків, анальгетиків, антигістамінних препаратів, барбітуратів.

Інтубація та ШВЛ показані при еклампсії та її ускладненнях. У післяопераційний або післяпологовий періоди післяпологового перенесення спонтанного дихання якомога швидше не раніше, ніж через 2 години після пологів, і лише при стабілізації систолічного артеріального тиску (не вище 140-150 мм рт. Ст.), Нормалізації ЦВД, частота серцевих скорочень, виділення сечі (більше 35 мл/год) в контексті відновлення свідомості.

Застосування гамма-гідроксимасляної кислоти та солі кальцію протипоказано через здатність викликати високий кров'яний тиск та психомоторне збудження.

Гіпотензивна терапія проводиться при рівні систолічного артеріального тиску вище початкового до вагітності на 30 мм рт.ст., а діастолічного - на 15 мм рт.ст. В даний час рекомендується:

  • антагоністи кальцію (сульфат магнію до 12 г/добу, верапаміл 80 мг 3 рази на день, амлодипін 5 мг 1 раз на день);
  • блокатори адренорецепторів та стимулятори (клонідин 150 мг 3 рази на день, бетаксолол 20 мг 1 раз на день, небіволол 2,5 мг двічі на день);
  • судинорозширювальні засоби (гідралазин 10-25 мг 3 рази на день, нітропрусид натрію 50-100 мкг, празозин 1 мг 1-2 рази на день);
  • блокатори лімфатичних вузлів (азаметонію бромід 5% 0,2-0,75 мл, гексаметоній бензолсульфонат 2,5% 1-1,5 мл).

У разі легкого гестозу застосовується монотерапія (антагоністи кальцію, спазмолітики), при лікуванні середнього ступеня - комплексна протягом 5-7 днів з подальшим переходом на монотерапію за наявності ефекту.

Найефективнішими є такі комбінації:

  • антагоністи кальцію + клонідин (85%);
  • судинорозширювальні засоби + клонідин (82%).

При важких формах гестозу, включаючи гестоз та еклампсію, проводять комплексну гіпотензивну терапію. При низьких значеннях CVP (менше 3 см H2O) антигіпертензивній терапії повинна передувати терапія ІТТ. Препаратом вибору є сульфат магнію. Початкова доза становить 2,5 г сухої речовини. Загальна добова доза сульфату магнію становить не менше 12 г внутрішньовенно під контролем частоти дихання, годинного діурезу та активності колінних рефлексів. Одночасно з сульфатом магнію можна застосовувати антагоністи кальцію: верапаміл 80 мг/добу або амлодипін 5-10 мг/добу. Антагоністи кальцію можна поєднувати з клонідином в індивідуальній дозі. За відсутності антигіпертензивного ефекту застосовують гангліозні інгібітори короткої дії (азаметонію бромід) або нітрати (нітропрусид натрію).

Інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ) застосовується для нормалізації об’єму циркулюючої крові, колоїдного осмотичного тиску плазми, реологічних та коагуляційних властивостей крові, макро- та мікрогемодинаміки.

  • До складу ІТТ з кристалоїдами (Мафузол - хлорид калію + хлорид магнію + хлорид натрію + фумарат натрію, "Хлосол" - ацетат натрію + хлорид натрію + хлорид калію) включають інфукол.
  • Співвідношення об'єму колоїдів ІТТ і кристалоїдів залежить від показника гематокриту (не менше 0,27 л/л і не більше 0,35 л/л), діурезу (50-100 мл/год), центрального венозного тиску (мінімум води 3 -4 см), гемостатичні показники (рівень антитромбіну не менше 70%, ендогенний гепарин не менше 0,07 Од/мл), артеріальний тиск, вміст білка в плазмі (не менше 50 г/л).

При поширеності ІТТ у колоїдах можливі такі ускладнення, як колоїдний нефроз та погіршення гіпертонії; У разі передозування кристалоїдів розвивається гіпергідратація.

При проведенні ІТТ важлива швидкість введення рідини та її зв’язок із виділенням сечі. У ранніх розчинах швидкість інфузії в 2-3 рази вище, ніж при діурезі, згодом на тлі або в кінці прийому кількість сечі в рідині за 1 год повинна перевищувати обсяг рідини, що вводиться в 1,5-2.

Для нормалізації діурезу легкої та помірної токсемії без впливу на постільний режим діуретики застосовують фітозбори (плоди ялівцю по 1 столовій ложці тричі на день, листя мучниці 30 мл 3 рази на день, листя хвоща ортосифонного тичинки, листя брусниці волошки блакитні, квіти берези) і трав'яні діуретики (настойка леспедези містить великі пагони леспедези дуотон) 1-2 чайні ложки на день.

За відсутності ефекту останніх призначають калійзберігаючі діуретики (гідрохлоротіазид + триамтерен по 1 таблетці протягом 2-3 днів).

Салуретики (фуросемід) вводять при гестозі середнього та важкого ступеня із відновленням ЦВТ до 3-4 см води. Вміст загального білка в крові не менше 50 г/л, явища гіпергідратації, при діурезі менше 30 мл/год.

За відсутності ефекту від прийому фуросеміду в максимальній дозі (500 мг/добу, розділену) з метою зневоднення застосовується ізольована ультрафільтрація.

З розвитком гострої ниркової недостатності пацієнт переводиться в спеціалізоване нефрологічне відділення для гемодіалізу. Нормалізація реологічних та коагуляційних властивостей крові повинна включати один із дезінтегрантів. Призначають дипіридамол (по 2 таблетки 3 рази) або пентоксифілін (по 1 таблетці 3 рази) або ксантинол нікотинат (по 1 таблетці 3 рази) або ацетилсаліцилову кислоту. Дипіридамол - один з найефективніших препаратів, він коригує плацентарний кровотік, запобігає плацентарної дистрофії, усуває гіпоксію плода. Можливе застосування антикоагулянтів - низькомолекулярні гепарини (супрапарин кальцію, еноксапарин натрію, далтепарин натрію). Дезагреганти спочатку застосовуються у вигляді внутрішньовенних розчинів, у наступних таблетках, не менше 1 місяця.

Показання до застосування низькомолекулярних гепаринів (надропарину кальцію, еноксапарину натрію, далтепарину натрію) - зниження ендогенного гепарину з 0,07 до 0,04 ОД/мл і нижче, антитромбіну III на 85,0-60,0% або менше та хронометричної структурної гіперциркуляції відповідно до тромбоеластограма, збільшення агрегації тромбоцитів до 60% і більше. Низькомолекулярні гепарини використовуються з можливістю динамічного лабораторного контролю властивостей згортання крові. Їх не слід застосовувати при тромбоцитопенії, важкій гіпертонії (артеріальний тиск 160/100 мм рт. Ст. Або більше), оскільки існує ризик крововиливу.

Нормалізація структурно-функціональних властивостей клітинних мембран та антиоксидантів, що здійснюються на метаболізм клітин (вітамін Е, актовегін, солкосерил) Мембрана, що містить поліненасичені жирні кислоти (фосфоліпіди, соєва олія + тригліцериди, тригліцериди омега-жирних кислот 3 [20%]).

Корекція структурно-функціональних порушень клітинних мембран у вагітних із легким гестозом здійснюється шляхом включення в комплекс лікування таблетованих препаратів (вітамін Е до 600 мг/добу), а також фосфоліпідів по 2 краплі 3 рази на день).

При гестозі середнього та важкого ступеня діючі речовини на мембрану вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно до досягнення ефекту з наступним переходом на таблетки, курс до 3-4 тижнів.

Пацієнтам з помірною наявністю та токсикозом внутрішньоутробний розвиток плода під час гестації до 30-32 тижнів або менше вводять тригліцериди соєвої олії + 100 мл 2-3 дні та "Солкосерил" по 1 мл протягом 15-20 днів.

Комплексне лікування гестозу спрямоване одночасно з нормалізацією матково-плацентарного кровообігу. Крім того, для цього використовуються бета-адреноміметики (гексопреналін).

Імунотерапія алогенними лімфоцитами чоловіка (імуноцитотерапія) та імуноглобуліном. Механізм алогенних лімфоцитів терапевтичного впливу пов'язаний з процесом нормалізації імунного розпізнавання материнських організмів фетальних алоантигенів та вдосконалення супресивних механізмів [34]. Імунізація матері алогенними лімфоцитами чоловіка, реактивуючи ослаблену місцеву імунну відповідь, активізує синтез інтерлейкінів та факторів росту, секрецію плацентарних білків, які забезпечують нормальний розвиток вагітності. Імуноцитотерапію проводять раз на місяць. Оптимальний час вагітності для імуноцитотерапії - 15-20, 20-24, 25-29 та 30-33 тижні.

Контроль проводиться щотижневим загальноклінічним дослідженням протягом 1 місяця. Кратність введення лімфоцитів залежить від клінічного ефекту, протеїнурії, гемодинамічних показників, маси тіла та рівня плацентарних білків у сироватці крові.

Позателесні методи детоксикації та дегідратації - плазмаферез та ультрафільтрація - застосовуються при лікуванні важких форм гестозу.

Показання до плазмаферезу:

  • тяжкий гестоз із термінами гестації до 34 тижнів та відсутністю ефекту ІТТ з метою продовження вагітності;
  • ускладнені форми прееклампсії (синдром HELLP та OZHGB) для купірування гемолізу, ДВЗ-синдрому, усунення гіпербілірубінемії. Показання до ультрафільтрації:
  • постреклампсическая кома;
  • набряки головного мозку;
  • неконтрольований набряк легенів;
  • анасарка.

Дискретний плазмаферез та ультрафільтрація проводиться фахівцем, навченим методам екстракорпоральної детоксикації.

Дослідження останніх років показали, що добавки, що містять кальцій, можуть зменшити частоту гіпертонії, прееклампсії та передчасних пологів. Цікаво відзначити, що у вагітних із трансплантованою ниркою під час лікування глюкокортикоїдами (метилпреднізолон) та цитостатичною імуносупресивною терапією (циклоспорин) не розвивався гестоз і у яких водянка не трансформувалася в більш важку форму. Крім того, для профілактики глюкокортикоїдного дистрес-синдрому у жінок з важким гестозом спостерігалося поліпшення стану та можливість продовження вагітності більше ніж на 2 тижні.

При лікуванні гестозу важлива тривалість лікування у вагітних. При доброякісному гестозі лікарське лікування рекомендується проводити протягом 14 днів, в середньому 14-20 днів. Надалі вживаються заходи щодо запобігання рецидивам гестозу при консультації жінки. У разі важкого гестозу лікарське лікування проводиться перед пологами.

Лікування та лікування вагітних із синдромом HELLP та OBZHB:

  • інтенсивна передопераційна підготовка (ІТТ);
  • термінове введення в черевну порожнину;
  • замісна та гепатопротекторна терапія;
  • запобігання масивної крововтрати під час операції та в післяпологовому періоді;
  • антибактеріальна терапія.

Лікування вагітних жінок та пуерпів від цих ускладнень проводиться з додатковою перевіркою кожні 6 годин:

  • кількість еритроцитів і тромбоцитів;
  • загальний білок;
  • білірубін;
  • протромбіновий індекс;
  • APTT;
  • Час згортання крові Лі-Уайта;
  • рівень печінкової трансамінази.

Термінові черевні пологи проводяться на тлі комплексної інтенсивної терапії.

Гепатопротектори доповнюють трансфузійну інфузійну терапію (10% розчин глюкози поєднували з макродозами аскорбінової кислоти - до 10 г/сут) замісну терапію [свіжозаморожена плазма не менше 20 мл/(кгсут), переливання концентрату тромбоцитів (принаймні 2 дози) ) з кількістю тромбоцитів менше 50х10 9/л]. За відсутності прийнятного введення тромбоцитів щонайменше 4 дози плазми, багатої тромбоцитами, яку можна збирати з донорського резерву на різних типах центрифуг в режимі щадного осадження. При підвищенні систолічного артеріального тиску понад 140 мм рт. Ст. Показано проведення відносно контрольованої гіпотензії.

Ця комплексна терапія проводиться на тлі прийому глюкокортикоїдів (преднізолон не менше 500 мг/добу внутрішньовенно).

Після операції в середині ретельного клінічного та біологічного моніторингу продовжується відновлення факторів згортання плазми [12-15 мл свіжозамороженої плазми/(kghsut)], гепатопротекторна терапія (глутамінова кислота) порівняно з антибіотикотерапією масивна, плазмаферез проводиться на показання та ультрафільтрація.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]