Гестоз - Компетентне медичне лікування на iLive

Медичний експерт статті

При набряках лікування можна проводити в умовах жіночих консультацій. Вагітним жінкам з прееклампсією, прееклампсією та еклампсією слід приймати до пологових будинків, розташованих у загальних лікарнях, з відділенням інтенсивної терапії та відділенням по догляду за недоношеними дітьми або перинатальними центрами.

ilive

Терапія вагітних заснована на лікуванні симптомів та ознак вторинного прояву гестозу, переслідуючи при цьому мету зменшити частоту ускладнень у матері та плоду.

Принципи терапії гестозу полягають у встановленні лікувального та захисного режиму; відновлення функції життєво важливих органів; швидка і проста доставка.

Створення лікувально-захисного режиму досягається за рахунок нормалізації функції центральної нервової системи.

Відновлення життєво важливих функцій органів, поряд з гіпотензивними речовинами, трансфузійною інфузією (ІТТ) та дезінтоксикаційною терапією, нормалізацією обміну солоної води, реологічних властивостей та згортання крові, поліпшення внутрішньоутробного плацентарного кровотоку включає нормалізацію структурних та функціональних властивостей клітинних мембран.

Наразі жестова терапія необхідна для контролю:

  • ЦВТ (в 3-4 см водної маси);
  • діурез (не менше 35 мл/год);
  • концентрація показників крові (гемоглобін не менше 70 г/л, гематокрит менше 0,25 л/л, кількість еритроцитів не менше 2,5 х 10 12/л і тромбоцитів не менше 100 х 10 9/л);
  • біохімічні показники крові (загальний білок не менше 60 г/л, лужна фосфатаза, АСТ, АЛТ, загальний білірубін, креатинін у межах фізіологічної норми, залежно від методу визначення);
  • електроліти (К + не більше 5,5 ммоль/л, Na + не більше 130-159 ммоль/л). Нормалізація функції центральної нервової системи досягається за допомогою седативної та психотрофної терапії.

У хворих з нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня без прееклампсії екстрагенітальним уподобанням надають рослинні заспокійливі засоби (кореневища валеріани з корінням або кореневища настоянки валеріани 3 рази на день; трави пустирника - рідкий екстракт - 20 крапель 3-4 рази, трава півонії для вкорінення, кореневища та коріння - настій - по 1 чайній ложці тричі), у поєднанні зі снодійними (нітразепам по 1 таблетці на ніч) або анксіолітиками (діазепам, оксазепам), у дозах залежно від стану.

При помірній прееклампсії та еклампсії показані всі початкові маніпуляції на фоні нейролептоаналгезії із застосуванням бензодіазепінових анксіолітиків, нейролептиків, анальгетиків, антигістамінних препаратів, барбітуратів.

Інтубація та штучна вентиляція показані при еклампсії та її ускладненнях. У післяопераційні або післяпологові періоди спонтанного післяпологового перенесення не раніше ніж через 2 години після можливих пологів і лише при стабілізації систолічного артеріального тиску (не більше 140-150 мм рт. Ст.), Нормалізації ЧСС, частоти серцевих скорочень, діурезу (більше 35 мл/год) на тлі відновлення свідомості.

Застосування гамма-гідроксимасляної кислоти, солі кальцію протипоказане через здатність викликати високий кров'яний тиск та психомоторне збудження.

Гіпотензивна терапія проводиться при рівні систолічного артеріального тиску, вищому за початковий до вагітності на 30 мм рт. і діастолічний - з 15 мм рт. Ст. На даний момент ми рекомендуємо:

  • антагоністи кальцію (сульфат магнію до 12 г/добу, верапаміл 80 мг 3 рази на день, амлодипін 5 мг 1 раз на день);
  • блокатори адренорецепторів та стимулятори (клонідин 150 мг 3 рази на день, бетаксолол 20 мг 1 раз на день, небіволол 2,5 мг двічі на день);
  • судинорозширювальні засоби (гідралазин 10-25 мг 3 рази на день, нітропрузид натрію 50-100 мкг, празозин 1 мг 1-2 рази на день);
  • блокатор лімфатичних вузлів (5% азаметонію бромід 0,2-0,75 мл, 2,5% бензолсульфонат гексаметонію 1-1,5 мл).

Легкий гестоз в монотерапії (антагоністи кальцію, спазмолітики), середній ступінь - комплексна терапія протягом 5-7 днів з наступною монотерапією за наявності ефекту.

Найефективніші комбінації:

  • антагоністи кальцію + клонідину (85%);
  • судинорозширювальні засоби + клонідин (82%).

При важких формах гестозу, включаючи гестоз та еклампсію, проводять комплексну гіпотензивну терапію. При низьких показниках ЦВТ (менше 3 см H2O) антигіпертензивній терапії повинен передувати ІТТ. Препаратом вибору є сульфат магнію. Початкова доза становить 2,5 г сухої речовини. Загальна добова доза сульфату магнію не менше 12 г внутрішньовенно під контролем частоти дихання, годинного діурезу та колінної рефлекторної активності. Одночасно із сульфатом магнію можна застосовувати антагоністи кальцію: верапаміл по 80 мг/добу або амлодипін 5-10 мг/добу. Антагоністи кальцію можна поєднувати з клонідином в індивідуальній дозі. За відсутності ефекту від антигіпертензивної терапії застосовують блокатори лімфатичних вузлів короткої дії (азаметонію бромід) або похідні нітратів (нітропрузид натрію).

Трансфузійна інфузійна терапія (ІТТ) використовується для нормалізації об’єму циркулюючої крові, колоїдного осмотичного тиску в плазмі та реологічних властивостей згортання крові, макромікрогемодинаміки та параметрів.

  • До складу разом з кристалоїдами ІТТ ("Мафузол" - + хлорид калію, хлорид магнію, хлорид натрію + фумарат натрію + "Хлосол" - ацетат натрію + хлорид натрію + + хлорид калію) включає Інфукол.
  • Співвідношення між колоїдами та кристалоїдами об'єм ІТТ залежить від величини гематокриту (не менше 0,27 л/л і не більше 0,35 л/л), діурезу (50-100 мл/год), центрального венозного тиску (води не менше 3-4 см В.), індекс гемостазу (рівень антитромбіну III не менше 70%, ендогенний гепарин не менше 0,07 ОД/мл), артеріальний тиск, вміст білка в плазмі (не менше 50 г/л).

З поширеністю ІТТ у колоїдах можливі такі ускладнення, як колоїдний нефроз та погіршення гіпертонії; У разі передозування кристалоїдів розвивається гіпергідратація.

При проведенні ІТТ важливі швидкість введення рідини та її співвідношення до діурезу. У ранніх розчинах швидкість введення інфузії в 2-3 рази вище, ніж при діурезі, тоді у фоновому режимі або в кінці введення кількість сечі в рідині за 1 год повинна перевищувати об’єм рідини, що вводиться через 1,5-2.

Для нормалізації легкого та помірного гестаційного діурезу, без впливу на підстилку застосовують фітосборні діуретики (плоди ялівцю щодня по 1 столовій ложці тричі, листя мучниці 30 мл 3 рази на день, хвощ рослини ортосифонного стебла, листя журавлини, сині квіти чорниці, березові бруньки) та діуретики (настоянка леспедези головчаста леспедези дуотонові бруньки) 1-2 чайні ложки на день.

При відсутності останнього ефекту призначають калійзберігаючі діуретики (гідрохлоротіазид + триамтерен по 1 таблетці протягом 2-3 днів).

Салуретики (фуросемід) вводяться в період помірного та важкого перебігу вагітності з відновленням ЦВД до 3-4 см води. Загальний вміст білка в крові не менше 50 г/л, явище гіпергідратації, при діурезі менше 30 мл/год.

За відсутності ефекту від прийому фуросеміду в максимальній дозі (500 мг/фракційний день) для зневоднення застосовують ізольовану ультрафільтрацію.

З розвитком гострої ниркової недостатності пацієнт переводиться в спеціалізоване відділення нефрології для проведення гемодіалізу. Нормалізація реологічних властивостей та властивостей згортання крові повинна включати один із дезінтегрантів. Візьміть дипіридамол (по 2 таблетки 3 рази) або пентоксифілін (по 1 таблетці 3 рази) або нікотинізований ксантин (по 1 таблетці 3 рази) або ацетилсаліцилову кислоту. Дипіридамол - один з найефективніших препаратів, коригує плацентарний кровотік, запобігає плацентарної дистрофії, усуває гіпоксію плода. Можливе застосування антикоагулянтів - низькомолекулярні гепарини (супрапарин кальцію, еноксапарин натрію, далтепарин натрію). Дезінтегранти спочатку застосовують у вигляді внутрішньовенних розчинів, далі - таблеток, не менше 1 місяця.

Показання до застосування низькомолекулярної маси (надропарин кальцію, еноксапарин натрію, далтепарин натрію) - зниження ендогенного гепарину до 0,07-0,04 Од/мл і нижче, антитромбіну III до 85,0-60,0% або менше та хронометрична гіперциркуляція структурна за даними тромбоеластограми, агрегація тромбоцитів зросла до 60% і вище. Застосовують низькомолекулярні гепарини з можливістю динамічного лабораторного моніторингу властивостей згортання крові. Їх не слід застосовувати при тромбоцитопенії, важкій гіпертонії (артеріальний тиск V. 160/100 мм рт. Ст. Або вище), оскільки існує ризик кровотечі.

Нормалізація структурно-функціональних властивостей клітинних мембран та антиоксидантів, що транспортуються в клітинному метаболізмі (вітамін Е, актовегін, солкосерил) Мембрани, що містять поліненасичені жирні кислоти (фосфоліпіди, соєва олія + тригліцериди, тригліцериди омега-3 [20%]).

Корекція структурно-функціональних порушень клітинних мембран у вагітних із легкою прееклампсією включає комплексне лікування таблетованими препаратами (вітамін Е 600 мг/добу) та фосфоліпідами по 2 краплі 3 рази на день).

При помірному та тяжкому перебігу вагітності активні речовини з мембраною вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно до досягнення ефекту з наступним переходом на таблетки, курс до 3-4 тижнів.

Пацієнтам з помірною наявністю та гестацією внутрішньоутробного розвитку плода під час вагітності до 30-32 тижнів або менше вводять тригліцериди соєвої олії + 100 мл 2-3 дні та "Солкосерил" до 1 мл протягом 15-20 днів. днів.

Комплексна терапія, що проводиться за допомогою гестозу, спрямована одночасно на нормалізацію матково-плацентарного кровообігу. Крім того, для цього використовуються бета-адреноміметики (гексопреналін).

Чоловіча алогенна лімфоцитна імунотерапія (імуноцитотерапія) та імуноглобулін. Механізм терапевтичного ефекту імуноцитотерапії на алогенні лімфоцити пов'язаний з нормалізацією процесів імунного розпізнавання фетальних алоантигенів материнським організмом та зі збільшенням супресивних механізмів [34]. Імунізація матері алогенними лімфоцитами чоловіка, реактивуючи ослаблену місцеву імунну відповідь, активізує синтез інтерлейкінів та факторів росту, секрецію плацентарних білків, що забезпечує нормальний розвиток вагітності. Імуноцитотерапію проводять раз на місяць. Оптимальний час вагітності для імуноцитотерапії - 15-20, 20-24, 25-29 та 30-33 тижні.

Контроль проводиться загальноклінічним дослідженням щотижня протягом одного місяця. Кратність введення лімфоцитів залежить від клінічного ефекту, протеїнурії, гемодинамічних показників, маси тіла та рівня плацентарних білків у сироватці крові.

Позателесні методи детоксикації та дегідратації - плазмаферез та ультрафільтрація - застосовуються при лікуванні важких гестаційних форм.

Показання до плазмаферезу:

  • важка вагітність із термінами гестації до 34 тижнів та відсутністю ефекту ІТТ з метою продовження вагітності;
  • ускладнені форми прееклампсії (HELLP та синдром OZHGB) для поліпшення гемолізу, ДВЗ-синдрому, усунення гіпербілірубінемії. Показання до ультрафільтрації:
  • кома після еклампсії;
  • набряк мозку;
  • неконтрольований набряк легенів;
  • анасарка.

Дискретний плазмаферез та ультрафільтрація проводиться фахівцем, який пройшов навчання у відділенні методів екстракорпоральної детоксикації.

Дослідження останніх років показали, що кальційвмісні добавки дозволяють зменшити частоту гіпертонії, прееклампсії, передчасних пологів. Цікаво відзначити, що у вагітних із трансплантацією нирки під час лікування глюкокортикоїдами (метилпреднізолон) та цитостатичною імунодепресивною терапією (циклоспорин) прееклампсія не розвинулась, а водянка не переросла у більш важку форму. Крім того, під час профілактики дистресс-глюкокортикоїдного синдрому у жінок з важкою прееклампсією відзначалося поліпшення стану та здатність продовжувати вагітність більше 2 тижнів.

При лікуванні гестозу важлива тривалість терапії у вагітних. У разі легкого гестозу рекомендується проводити стаціонарне лікування протягом 14 днів, в середньому 14-20 днів. Надалі за консультацією з жінкою будуть вжиті заходи щодо запобігання рецидивам гестозу. У разі важкого гестозу лікування в лікарні проводиться до народження дитини.

Лікування та лікування вагітних з ГЕЛП та синдромом ОБЖБ:

  • інтенсивне передопераційне навчання (ІТТ);
  • термінові пологи в черевну порожнину;
  • гепатопротекторне заміщення та терапія;
  • запобігання масивної крововтрати під час операції та в післяпологовому періоді;
  • антибактеріальна терапія.

Лікування вагітних жінок та післяпологового періоду від цих ускладнень проводиться з додатковою перевіркою кожні 6 годин:

  • кількість еритроцитів і тромбоцитів;
  • загальний білок;
  • білірубін;
  • протромбіновий індекс;
  • aPTT;
  • час згортання крові за Лі-Уайтом;
  • рівень трансаміназ печінки.

Термінові пологи в черевну порожнину робляться на тлі складної інтенсивної терапії.

Інфузійно-трансфузійна терапія гепатопротекторним комплементом (10% розчин глюкози, поєднувався з аскорбіновою макродозною кислотою - до 10 г/добу) замісна терапія (свіжозаморожена плазма становить не менше 20 мл/(кгсут), переливання концентрату тромбоцитів (принаймні 2 дози), при кількості тромбоцитів менше 50x10 9/л]. За відсутності прийнятного введення тромбоцитів щонайменше 4 дози плазми, багатої тромбоцитами, яку можна зібрати з донорського резерву на різних типах центрифуг з режиму м’якого осадження. При підвищенні систолічного артеріального тиску понад 140 мм рт. Ст. Показує еволюцію контрольованої відносної гіпотензії.

Ця комплексна терапія проводиться на тлі прийому глюкокортикоїдів (преднізолон, щонайменше 500 мг/добу, внутрішньовенно).

Післяопераційний на ретельному фоні клінічний та лабораторний моніторинг продовжує поповнення факторів згортання плазми [12-15 мл свіжозамороженої/плазми (kghsut)], гепатопротекторна терапія (глутамінова кислота) проти масивної антибіотикотерапії, проводиться плазмаферез за показаннями та ультрафільтрація.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]