Гетеротропні шлуночкові аритмії Кардіологія Посібник із захворювань
> Шлуночкові аритмії можуть виникати як на здоровому серці (ЕСВ часто зустрічаються у людей похилого віку), так і на віагре та особливо на патологічному серці: ішемія міокарда? (нестабільна стенокардія, стенокардія Принцметала, ГІМ), після ІМ (постнекротичний рубець - може спричинити порушення провідності та внутрішньошлуночкову збудливість), синдром злоякісної реперфузії при ГІМ (коли шлуночкові аритмії виникають після тромболізу злоякісні захворювання, такі як ТБ або ФВ), кардіоміопатії, гіпертрофія шлуночків у контексті вальвулопатій, недостатність? серцева?, аритмогенна дисплазія? RV, міокардит, синдром тривалого QT, пролапс клапана? мітральний?.
> Іншими причинами шлуночкових аритмій є: вживання наркотиків (симпатоміметики, метилксантини - теофілін або амінофілін, антиаритмічні засоби, трициклічні антидепресанти, наперстянка), надлишок токсичних речовин (алкоголь, кава, тютюн), дізелектролітемії (гіпо- або гіперкінеск) (гіпертиреоз, феохромоцитома).
КЛАСИФІКАЦІЯ
i) електрокардіографічна класифікація:
> Шлуночкова екстрасистолія (ESV)
> Шлуночкова тахікардія (ТВ)
> тріпотіння шлуночків (FiV)
> фібриляція шлуночків (VF)
ii) класифікація Лемана (клінічна) стадія - класифікація шлуночкових аритмій за ступенем вираженості симптомів:
> клас I: безсимптомний пацієнт або зі зменшеними симптомами при серцебитті
> клас II: запаморочення, біль у передсерді, задишка
> клас III: синкопе, гіпоперфузія/страждання органів/системне вторинне зниження постійного струму (EPA, IMA, інсульт, IRA)
1. ШЛУНКОВІ ЕКСТРАСИСТОЛИ (VAS)
> - це передчасна деполяризація, що виникає в ектопічному фокусі, розташованому нижче біфуркації пучка Гіса. Ектопічна стимуляція є ранньою (RR ’)
> клінічний: пацієнт може протікати безсимптомно або може відчувати серцебиття, прискорений та нерегулярний пульс, відчуття зупинки серця. Дуже рано ESV не викликає ефективних скорочень шлуночків, тому аортальні сигмоїди не розкриваються і не виникає додаткова пульсова хвиля.
> Діагностичні критерії ЕКГ: широкий QRS (> 0,12 сек), з подібною морфологією BRD або BRS (залежно від розташування ектопічного вогнища шлуночків), кінцева фаза на противагу QRS, компенсаторний постстекстрасистолічний розрив (RR '+ R'R = 2RR). Порівняно з попередньою систолою ESV може бути ранньою та пізньою. Дуже ранні ESV можуть виникати на висхідному схилі попередньої хвилі T, явище, яке називається R/T (пов'язане з підвищеним ризиком VF).
> ESV можна систематизувати: бігемінізм (1 нормальна систола - 1 екстрасистолія), тригемінізм (2 нормальні систоли - 1 екстрасистолія), квадригемінізм (3 нормальні систоли - 1 екстрасистолія), дублети (1 нормальна систола - 2 екстрасистоли), триплети (1 систола) нормальний - 3 екстрасистоли), інтерпольований ESV (RR '+ R'R = RR, коли ESV настає дуже рано).
2. ШЛУХОВИЙ ВТЯГ
> являє собою шлуночкову активацію, визначену подразником з шлуночковим походженням, що з'явився на тлі аномалії вищої збудливо-провідної системи (синусова брадикардія, синоатріальна блокада, довгі посттекстрасистолічні паузи)
> Критерії діагностики ЕКГ: великий, деформований комплекс QRS.
3. ІДІОВЕНТРИКУЛЯРНИЙ РИТМ
> - це послідовність витоків шлуночків, з частотою 30-50/хв
> виникає у III ступеня BAV, тромболізис після IMA
4. ПРИСКОРЕНИЙ ІДІОВЕНТРИКУЛЯРНИЙ РИТМ (пароксизмальна шлуночкова тахікардія)
> являє собою послідовність великих, деформованих комплексів QRS, з більш високою частотою, ніж ідіовентрикулярний ритм, але нижчою, ніж телевізор (70-150/хв)
> Доступ, як правило, короткий і повторюваний, але також може бути постійним.
> добре переносяться гемодинамічно і не перероджуються в телевізор або фотовольтаїчну енергію
> зазвичай є атріо-шлуночкові дисоціаційні та фузійні комплекси
> виникає при ГІМ, реперфузійному синдромі після IMA, BAV III ступеня та інтоксикації наперстянки
5. ШЛУНКОВА ТАХИКАРДІЯ
> складається з послідовності 3 або більше ESV, з частотою> 100/хв
> Телевізор може бути стійким (коли тривалість аритмії менше 30 секунд і закінчується спонтанно) або нестійким (коли тривалість аритмії довша 30 секунд або вимагає електричного перетворення в RSN до 30 секунд через гемодинамічний колапс). Стійкий ТВ може бути мономорфним (коли комплекси QRS мають однакову морфологію) або поліморфним (коли комплекси QRS мають різну морфологію).
> Діагностичні критерії ЕКГ: широкий QRS (> 0,14 сек), частота 150-250/хв, відносно регулярний ритм, спостерігається АВ дисоціація (надшлуночкова стадія знаходиться під контролем НПБ, а шлуночкова - під контролем позаматкового вогнища), є зображення захоплення шлуночків (подразник передсердь може знаходити шлуночки поза рефрактерним періодом і деполяризувати їх) та злиття шлуночків. Приблизно в 1/3 випадків може мати місце ретроградна шлуночково-передсердна провідність: P 'хвилі вузлового типу, негативні в нижчих похідних, які переходять до комплексу QRS - захоплення передсердь.
> Клінічний: Гемодинамічно стабільний телевізор може протікати безсимптомно або спричиняти серцебиття та запаморочення. Телевізор з гемодинамічною декомпенсацією може спричинити ліпотимію (пресинкоп), синкопе, запаморочення, м’язову слабкість, сплутаність свідомості, зупинку серця.
6. ФАКЕЛ ВЕРХ
> є формою поліморфного ТВ, зі значним чергуванням морфології комплексів QRS (який коливається на позитивній і негативній стороні ізоелектричної лінії)
> частота шлуночків становить від 150 до 250/хв, ритм нерегулярний (інтервали RR змінюються)
> якщо воно триває, воно може перерости у ФВ з раптовою серцевою смертю
> виникає при II-III ступенях BAV, синдромі довгого QT, серцевих захворюваннях (ГІМ, BCI, антиаритмічне лікування), переохолодженні.
7. ШЛУНКОВО-ФУТБОЛОВИЙ
> є важкою шлуночковою аритмією, із синусоїдальним виглядом хвиль і швидкістю шлуночків> 250/хв. Еволюція йде до дегенерації ФВ з раптовою смертю.
> клінічний: погано переноситься гемодинамічно через втрату механічної активності шлуночків.
> Діагностичні критерії ЕКГ: регулярний ритм із синусоїдальними шлуночковими хвилями, частота 200-250/хв, з однаковою морфологією та великою амплітудою, без ізоелектричної лінії між ними, QRS, ST або T неможливо розрізнити.
8. ФІБІЛЯЦІЯ ШЛУШКОВ
> - це злоякісна шлуночкова аритмія, яка часто виникає в контексті ГІМ або наслідків ІМ (аневризма шлуночків).
> складається з хаотичних деполяризацій шлуночків, які викликають неефективне вертикальне скорочення шлуночків; внаслідок цього втрата механічної функції шлуночків відбувається гемодинамічним колапсом і зупинкою серця.
> клінічні: синкопе, холодна/мармурова/ціанотична шкіра, відсутність аускультації серцевих тонів, відсутність пульсу, не виявляється АТ, зупинка дихання, зупинка серця.
> Діагностичні критерії ЕКГ: там, де не можна розрізнити нерегулярні фібрилятори з різною морфологією, частотою 200-600/хв, P, QRS, ST або T.
> Є 2 типи фібриляції шлуночків ЕКГ: високохвильовий FiV (кращий прогноз, може спонтанно зупинитися, сприятливо реагує на електричне перетворення) і низьковолновий FiV (амплітуда до 4 мм, поганий прогноз, не реагує сприятливо на ураження електричним струмом зовнішній).