Гігантський уретерогідронефроз нижньої системи обструктивним мега-сечоводом на дуплічності

Спостереження

35-річну пані Р. госпіталізували з приводу синдрому болю в животі в лихоманковому контексті. Це пацієнт, який страждає на ДЦП, у якого протягом багатьох років спостерігалася асиметрія живота з більшим лівим півкулем. Протягом декількох днів пацієнтка ще більше хвилювалась, болі в животі побічні зліва. Існування протягом останніх 48 годин лихоманки, яка коливається від 38 до 41 ° C, спонукало до екстреної госпіталізації.

Клінічне обстеження підтвердило асиметрію живота з пальпацією маси, що охоплює всю ліву частину живота. За лабораторною оцінкою спостерігався дуже значний запальний синдром (СРБ - 171 мг/л) та нормальна функція нирок (креатинін у сироватці крові - 68 ммоль/л). Сеча була в нормі, а аналіз сечі - негативний.

Проведено ін’єкційну томографію черевно-малого тазу, яка виявила велику рідинну масу, що утворилася за рахунок нижнього полюса лівої нирки (рис. 1 і 2). Зіткнувшись із інфекційною картиною та сумнівом щодо подвійної системи, була проведена ретроградна уретеро-пієлографія (рис. 3), яка дозволила поставити діагноз гігантського мега-сечоводу нижньої системи на частковій дуплічності сечоводу з лівою атрофією ниркова паренхіма навпроти. Оскільки розміщення зонда сечоводу у нижній системі було неможливим, тоді проводили диверсію дренажем, який вводили через шкіру під контролем УЗД. Також одночасно розпочато імовірнісне лікування антибіотиками, що поєднує гентаміцин та цефтріаксон. Дренаж нижньої системи відразу дав змогу зібрати чотири літри гнійної сечі, зразок якої відправили на бактеріологію. Після відведення сечі великим дренажем Ch. 28 та лікування антибіотиками пацієнт покращився із зникненням болю, лихоманки та нормалізацією лабораторних результатів. Усі взяті бактеріологічні зразки (посіви крові та цитобактеріологічні дослідження сечі) згодом повернуться стерильними.

Через три тижні після дренажу сечі було запропоновано хірургічне лікування цього лівого мега-сечоводу. Враховуючи ниркову атрофію нижньої системи, проводили ліву нижню полярну нефро-уретеректомію шляхом тривалої люмботомії, в основному вперед. Уретеректомію проводили аж до місця з'єднання дублічності сечоводу.

Оперативні наслідки були простими; виписка була дозволена на дев’ятий післяопераційний день. Рецидиву інфекції не було. КТ, проведене через 2 місяці після операції, показало, що частина нирки, що залишилася, повністю функціонує і що відділ нефро-уретеректомії є задовільним.

Рисунок 1: Велика рідинна маса, що розвинулася за рахунок нижнього полюса лівої нирки.
гігантський
Рисунок 2: Велика маса рідини, що розвинулася за рахунок нижнього полюса лівої нирки.
Рисунок 3: Ретроградна уретеро-пієлографія, що дозволяє діагностувати гігантський мега-сечовід нижньої системи при частковій дублічності сечоводу зліва.

Обговорення

Дублічність сечоводу - часта анатомічна особливість, яка може бути пов'язана з обструктивними вадами розвитку або типом рефлюксу [1]. Верхня система найчастіше є місцем обструкції, зокрема у зв'язку з синдромом пієло-сечовідного з'єднання. У нижній системі аномалії зазвичай відповідають міхурово-сечовідному рефлюксу, обструктивні вади розвитку є порівняно набагато рідшими [2]. Серед обструктивних причин нижньої системи це найчастіше аномалія пієло-сечовідного з’єднання або на рівні з’єднання двох сечоводів у разі часткової дуплічності сечоводу. Перешкода може бути також через розширення верхньої системи, що стискає нижню систему. Нарешті, перешкодою може бути пухлина, камінь або зовнішня компресія. У наведеному випадку причиною уретерогідронефрозу нижньої системи був обструктивний мега-сечовід, що відповідає другому випадку, описаному в літературі [3], перший спостерігався у новонародженої дитини.

Діагноз гігантського гідронефрозу був визначений Стерлінгом у 1939 році як скупчення сечі у вивідних порожнинах більше 1 літра. Описано багато випадків гігантського гідронефрозу, іноді зібрані значні обсяги до 42 літрів [4].

Режим виявлення гігантського гідронефрозу є змінним [5, 6]. Найчастіше його виявляють перед синдромом черевної маси з ознаками травної, сечової або легеневої компресії. Діагноз також можна поставити перед інфекційним синдромом, болем у спині або гематурією. Фукасава описав випадок внутрішньочеревного розриву великого гідронефрозу [7].

Ми обробили цей обструктивний мега-сечовід, відповідальний за атрофію ниркової паренхіми, шляхом часткової нефректомії та висічення всього відповідного сечоводу. Широкий підхід (велика люмботомія на дванадцятому ребрі, витягнута вперед) забезпечував хороший доступ як до нирки, так і до сечоводів. Ми не зберегли показання до лапароскопічного лікування, враховуючи інфекційний контекст, який, ймовірно, дуже ускладнив би процедуру.

Висновок

Мега-сечовід - рідкісна причина гігантського уретерогідронефрозу. Ця патологія розвивається повільно, але також може бути причиною змінних клінічних картин. Діагноз по суті рентгенологічний, а лікування найчастіше хірургічне. У нашому випадку часткова нефректомія була показана через атрофію паренхіми нижнього полюса на інфекційній картині.

Список літератури

1. СЕРЕДНІ М., БІСЕРТЕ Й., ДОРЕ Б .: Везикулярно-нирковий рефлюкс і дуплічність вивідного шляху. Prog. Урол., 1998; 8: 869-881.

2. AMIS E.S. Jr., CRONAN J.J., PFISTER R.C.: Гідронефроз нижньої частини в нирках, що дублюються. Урологія, 1985; 26: 82-88.

3. LEE P.H., DIAMOND D.A .: Рідкісний варіант ізольованого гідронефрозу нижнього полюса: первинний обструктивний мегауретер. Урологія, 1991; 37: 344-346.

4. TALUKDER B.C .: Двостадійна процедура для лікування масивного гідронефрозу. J Urol., 1979; 122: 391-393.

5. ANSARI M.S, SINGH I., HEMAL A.K .: Гігантський гідронефроз нирок, що імітує кишкову непрохідність. Міжнародний Урол. Нефрол., 2003; 35: 319-320.

6. ARDICOGLU A., YUZGEC V., ATIKELER MK., OZDEMIR E.: Випадок гігантського гідронефрозу дорослих як незвична причина внутрішньочеревної маси. Міжнародний Урол. Нефрол. 2003; 35: 7-8.

7. ФУКАСАВА М., КОБАЯШІ Х., МАЦУШІТА К., АРАКІ І., ТАКЕДА М .: Внутрішньочеревинний розрив гігантського гідронефрозу через рак сечоводу, що супроводжується нирково-клітинним раком. Дж. Урол., 2002; 167: 1393-1394.