Гіперінсулінізм - причини, симптоми, діагностика та лікування

Гіперінсулінізм - це клінічний синдром, що характеризується підвищенням рівня інсуліну та зниженням рівня цукру в крові. Гіпоглікемія призводить до слабкості, запаморочення, підвищення апетиту, тремтіння, психомоторного збудження. При відсутності своєчасного лікування розвивається гіпоглікемічна кома. Діагностика причин захворювання ґрунтується на особливостях клінічної картини, даних функціональних тестів, динамічного тестування глюкози, ультразвукового або томографічного дослідження підшлункової залози. Лікування новоутворень підшлункової залози є хірургічним. При позапанкреатичному варіанті синдрому лікується основне захворювання і призначається спеціальна дієта.

Гіперінусеїнізм

Гіперінсулінізм (гіпоглікемічна хвороба) - це вроджений або набутий патологічний стан, при якому розвивається абсолютна або відносна ендогенна гіперінсулінемія. Вперше ознаки захворювання були описані американським лікарем Гаррісом та вітчизняним хірургом Оппелем на початку ХХ століття. Вроджений гіперінсулінізм трапляється рідко: 1 випадок на 50 000 новонароджених. Набута форма захворювання розвивається до 35-50 років і частіше вражає жінок. Гіпоглікемічне захворювання настає з періодами відсутності важкої симптоматики (ремісія) та періодами розвиненої клінічної картини (напади гіпоглікемії).

Причини гіперінсулінізму

Вроджені наслідки вад розвитку плода, затримки росту плода, мутацій у геномі. Причини набутої гіпоглікемічної хвороби розділяються на підшлункову залозу, що призвела до розвитку абсолютної гіперінсулінемії, а не з боку підшлункової залози, спричиняючи відносне підвищення рівня інсуліну. Захворювання підшлункової залози виникає при злоякісних або доброякісних новоутвореннях та гіперплазії бета-клітин підшлункової залози. Непанкреатична форма розвивається при таких станах:

Порушення дієти. Тривале голодування, підвищена втрата рідини та глюкози (діарея, блювота, тривалість лактації), інтенсивні фізичні навантаження без вживання вуглеводних продуктів призводять до різкого зниження рівня цукру в крові. Переїдання рафінованих вуглеводів підвищує рівень цукру в крові, що стимулює активне вироблення інсуліну.
Слабкість печінки різного походження (рак, жировий гепатоз, цироз) призводить до зниження рівня глікогену, порушення обмінних процесів і появи гіпоглікемії.
Неконтрольоване вживання цукрознижуючих препаратів при цукровому діабеті (похідні інсуліну, сульфанілсечовина) спричиняє лікарську гіпоглікемію.
Ендокринні захворювання, що призводять до зменшення кількості протиінсулінових гормонів (АКТГ, кортизолу): гіпофізарний нанізм, мікседема, хвороба Аддісона.
Нестача ферментів, що беруть участь у процесах метаболізму глюкози (фосфорилаза печінки, ниркова інсуліназа, глюкоза-6-фосфатаза), викликає відносний гіперінсулінізм.

Патогенез

Глюкоза є найважливішим поживним субстратом центральної нервової системи і необхідна для нормальної роботи мозку. Підвищений рівень інсуліну, накопичення глікогену в печінці та пригнічення глікогенолізу призводять до зниження рівня цукру в крові. Гіпоглікемія викликає гальмування метаболічних та енергетичних процесів у клітинах мозку. Стимулюється симпатоадреналова система, збільшується вироблення катехоламінів, розвивається гіперінсулінізм (тахікардія, дратівливість, тривожність). Порушення окисно-відновних процесів в організмі призводить до зменшення споживання кисню клітинами кори головного мозку та розвитку гіпоксії (сонливість, загальмованість, апатія). Ще одна нестача глюкози викликає порушення всіх обмінних процесів в організмі, посилення припливу крові до структур головного мозку і спазм периферичних судин, що може призвести до інфаркту. При залученні патологічного процесу древніх структур головного мозку (витягнутий і середній мозок, місток райдужки) розвиваються судомні стани, диплопія, а також порушення дихальної та серцевої діяльності.

Класифікація

У клінічній ендокринології найчастіше застосовується класифікація гіперінсулінемії залежно від причин початку захворювання:

Первинний гіперінсулінізм (підшлункова, органічна, абсолютна) є наслідком пухлинного процесу або гіперплазії бета-клітин острівцевого апарату підшлункової залози. Підвищення рівня інсуліну на 90% зумовлене доброякісними новоутвореннями (інсулінома), рідше злоякісними (карциноми). Органічна гіперінсулінемія протікає у важкій формі з вираженою клінічною картиною та частими нападами гіпоглікемії. Різке зниження рівня цукру в крові відбувається вранці через пропущений прийом їжі. Для цієї форми захворювання характерна тріада Уіппла: симптоми гіпоглікемії, різке зниження рівня цукру в крові та позбавлення від нападів введенням глюкози.
Вторинний гіперінсулінізм (функціональний, відносний, позашлунковий) пов’язаний з дефіцитом гормонів-сульфатів, ураженням нервової системи та печінки. Початок гіпоглікемії відбувається внаслідок зовнішніх причин: голодування, передозування гіпоглікемічних препаратів, інтенсивного фізичного стресу, психоемоційного шоку. Загострення хвороби відбуваються нерегулярно, майже незалежно від прийому їжі. Щоденне голодування не викликає детальних симптомів.

Симптоми гіперінсулінізму

Клінічна картина гіпоглікемії зумовлена зниженням рівня цукру в крові. Розвиток нападу починається з підвищення апетиту, пітливості, слабкості, тахікардії та почуття голоду. Панічні стани з’являються пізніше: почуття страху, страху, дратівливості, тремтіння в кінцівках. У міру подальшого розвитку нападів відзначаються просторова дезорієнтація, диплопія, парестезії (оніміння, поколювання) в кінцівках аж до виникнення нападів. Відсутність лікування викликає втрату свідомості та гіпоглікемічну кому. Міжприступний період проявляється зниженням пам’яті, емоційною лабільністю, апатією, порушенням чутливості та оніміння в кінцівках. Часте вживання їжі, багате легкозасвоюваними вуглеводами, провокує збільшення ваги і розвиток ожиріння.

У сучасній практиці розрізняють 3 ступені гіперінсулінізму залежно від тяжкості перебігу захворювання: легкий, середній та важкий. Незначний ступінь проявляється у відсутності симптомів міжприступного періоду та органічного ураження кори головного мозку. Загострення хвороби трапляються рідше 1 разу на місяць і швидко купіруються ліками або солодощами. При середній тяжкості напади трапляються частіше раз на місяць, можлива втрата свідомості та розвиток коми. Міжприступний період характеризується легкими порушеннями поведінки (забудькуватість, погане мислення). Важка ступінь розвивається при незворотних змінах в корі головного мозку. У цьому випадку часто трапляються судоми та втрата свідомості. В межприступний період хворий дезорієнтований, пам’ять сильно знижена, з’являється тремор в кінцівках,

Ускладнення гіперінсулінізму

Ускладнення умовно можна розділити на ранні та пізні. До ранніх ускладнень, що з’являються в найближчі кілька годин після нападу, належать інсульт, інфаркт міокарда через різке зниження метаболізму серцевого м’яза та мозку. У важких ситуаціях розвивається гіпоглікемічна кома. Пізніші ускладнення з’являються через кілька місяців або років після початку захворювання і характеризуються порушеннями пам’яті та мови, паркінсонізмом, енцефалопатією. Відсутність своєчасної діагностики та лікування захворювання призводить до виснаження ендокринної функції підшлункової залози та розвитку цукрового діабету, метаболічного синдрому, ожиріння. Вроджений гіперінсулінізм у 30% випадків призводить до хронічної гіпоксії мозку та зниження повноцінного розумового розвитку дитини.

Діагностика гіперінсулінізму

Діагноз грунтується на клінічній картині (втрата свідомості, тремор, психомоторне неспокій), історії хвороби (час виникнення, зв’язок із споживанням їжі). Ендокринолог визначає наявність супутніх та спадкових захворювань (жировий гепатоз, цукровий діабет, синдром Іценко-Кушинга), а потім призначає лабораторні та інструментальні дослідження. Пацієнт щодня проходить тест на рівень цукру в крові (глікемічний профіль). Функціональні тести проводяться при виявленні відхилень. Тест натще використовується для диференціальної діагностики первинного та вторинного гіперінсулінізму. Під час тесту вимірюйте С-пептид, імунореактивний інсулін (ІРІ) та глюкозу в крові. Збільшення цих показників свідчить про органічну природу захворювання.

Для підтвердження панкреатичної етіології захворювання проводяться тести на чутливість до толбутаміду та лейцину. Якщо результати функціональних тестів позитивні, вказується УЗД, сцинтиграфія та МРТ підшлункової залози. При вторинному гіперінсулінізмі виключають пухлини інших органів працюють УЗД черевної порожнини, МРТ головного мозку. Диференціальна діагностика гіпоглікемічної хвороби внаслідок синдрому Золлінгера-Еллісона, початку розвитку діабету 2 типу, неврологічних (епілепсія, пухлини мозку) та психологічних (державні неврози, психози) захворювань.

Лікування гіперінсулінізму

Тактика лікування залежить від причини гіперінсулінемії. При органічному генезі показано хірургічне лікування: часткова резекція підшлункової залози або тотальна панкреатектомія, енуклеація новоутворення. Обсяг оперативного втручання визначається місцем розташування та розмірами пухлини. Перехідна гіперглікемія зазвичай спостерігається після операції, яка вимагає лікарської корекції та дієти зі зниженим вмістом вуглеводів. Нормалізація показників відбувається через місяць після втручання. Для неоперабельних пухлин проводять паліативну терапію для запобігання гіпоглікемії. У разі злоякісних новоутворень також показана хіміотерапія.

Функціональний гіперінсулінізм в першу чергу вимагає лікування основного захворювання, що спричиняє збільшення виробництва інсуліну. Усі пацієнти отримують збалансовану дієту з помірним зменшенням споживання вуглеводів (100-150 грамів на день). Переважним є складні вуглеводи (житній хліб, макарони з твердих сортів пшениці, цільнозернові злаки, горіхи). Їжу слід ділити 5-6 разів на день. Через те, що періодичні напади викликають у пацієнтів панічні стани, рекомендується консультування психолога. При розвитку гіпоглікемічного нападу показано вживання легко засвоюваних вуглеводів (солодкий чай, солодкий, білий хліб). За відсутності свідомості необхідно внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози. Ін’єкції транквілізаторів та седативних препаратів показані при спазмах та сильних психомоторних збудженнях.

Прогнозування та профілактика

Профілактика гіпоглікемічних захворювань включає збалансоване харчування з інтервалом у 2-3 години, вживання достатньої кількості води, уникання шкідливих звичок та контроль рівня цукру в крові. Для підтримання та поліпшення обмінних процесів в організмі рекомендуються помірні фізичні вправи з дієтою. Прогноз гіперінсулінізму залежить від стадії захворювання та причин інсулінемії. Видалення доброякісних новоутворень у 90% випадків забезпечує одужання. Несумісні та злоякісні пухлини викликають незворотні неврологічні зміни і вимагають постійного контролю за станом пацієнта. Лікування основного захворювання з функціональним характером гіперінсулінемії призводить до регресії симптомів і подальшого одужання.