Гіперкальціємія, пов’язана з раком
Гіперкальціємія вражає від 10% до 30% хворих на рак. Гіперкальціємія, пов’язана з раком, є основною причиною госпіталізації при цьому стані 1, 2. Найчастіше він зустрічається при раку молочної залози, легенів та мієломи, але може траплятися і при інших видах раку, включаючи рак нирок, гінекологічний рак, рак голови та шиї.4. На жаль, прогноз гіперкальціємії, пов’язаної з раком, не є сприятливим, оскільки він найчастіше пов’язаний із поширенням захворювання. Близько 80% пацієнтів помруть протягом року, а середній час виживання становить 3 - 4 місяці.
Основним патогенезом гіперкальціємії у випадках раку є посилена остеокластична резорбція кісток, яка може відбуватися з кістковими метастазами або без них. Більша резорбція кісток в основному зумовлена різними гуморальними факторами, які змінюють регуляцію кальцію і розподіляються локально клітинами пухлини (у місці метастатичних уражень кісток) або системно. Основним гуморальним фактором, пов’язаним з цим видом гіперкальціємії, є зв’язаний з гормоном паращитовидної залози, який виробляється багатьма солідними пухлинами. Зв’язаний з паратиреоїдним гормоном білок збільшує кальцій, активуючи рецептори паратгормону в тканинах, що спричинює остеокластичну резорбцію кісток; це також збільшує реабсорбцію кальцію в нирках через канальці 1 - 5 .
Існує ряд клінічних особливостей, які можуть супроводжувати гіперкальціємію, багато з яких не є специфічними (наприклад, втома, нудота, запор та сплутаність свідомості). Швидкість початку захворювання, швидше за все, корелює з тяжкістю симптомів, а не ступенем гіперкальціємії 3. Важка невилікована гіперкальціємія може призвести до летального результату, тоді як лікування може полегшити багато симптомів та поліпшити якість життя. Загальні клінічні ознаки можуть бути загальними (наприклад, дегідратація, поліурія, полідипсія), шлунково-кишковими (наприклад, нудота, блювота, запор, анорексія) або неврологічними (наприклад, втома, марення, міопатія). У дуже важких випадках у пацієнтів можуть спостерігатися судоми, кома або серцево-судинний колапс 1, 4 .
Рівень кальцію
Зважаючи на таку різноманітність симптомів, рівень кальцію в плазмі крові завжди слід вимірювати у хворих на рак із симптомами. У більшості центрів вимірюють загальний кальцій у плазмі, включаючи кальцій, зв’язаний з білками, та в іонізованій формі. Оскільки на вимірюваний вміст кальцію в плазмі впливає рівень альбуміну, вимірювання слід скоригувати на рівень сироваткового альбуміну. Ось формула для цього розрахунку: скоригований рівень кальцію (ммоль/л) = виміряний кальцій (ммоль/л) + ([40 - альбумін (г/л)] × 0,02).
Що стосується пана Н, то його виміряний рівень кальцію становить 2,98 ммоль/л, а рівень альбуміну - 30 г/л. Розрахунок для М. Н проводиться таким чином: виправлений кальцій = 2,98 + ([40 - 30] × 0,02) = 2,98 + (10 × 0,02) = 3,18. Хоча лабораторні показники різняться, нормальний рівень кальцію становить близько 2,65 ммоль/л.
Побачивши результати його аналізів на кальцій та поспілкувавшись з онкологом, ви негайно зателефонуєте пану Х. Ви просите його приєднатися до вас у відділенні невідкладної допомоги, щоб переглянути результати обстеження та можливості лікування. Пан Х приїжджає з дружиною та сином. Вони, очевидно, переживають і мають багато питань. Ви користуєтеся можливістю переглянути результати тестів і пояснили, що, на жаль, рак рецидивує і прогресує, саме тому він має високий рівень кальцію. Природним наслідком дискусії є розмова про цілі догляду та попередні вказівки. Хоча це дуже сумно і тривожно для пана Х та його сім'ї, вони цінують знання того, що відбувається, щоб вони могли скласти необхідні плани. Вони втішаються, знаючи, що призначені вами ліки, ймовірно, знизять рівень кальцію та змусять його почуватись краще.
Підтримується
Основою лікування гіперкальціємії, пов’язаної з раком, є гідратація звичайним сольовим розчином та внутрішньовенними (IV) бісфосфонатами 1 - 5. Тільки гідратації недостатньо для підтримки нормального рівня кальцію в сироватці крові у хворих на рак. Багато центрів дають 2-3 л нормального сольового розчину кожні 24 години, поки пацієнт добре не п’є, але це може бути надто складно для хворих пацієнтів. Кількість рідини залежить від обсягу та серцево-судинного стану пацієнта. Колись була загальноприйнятою практикою призначати петльові діуретики (наприклад, фуросемід) для сприяння кальциурії, але, враховуючи ефективність бісфосфонатів та відсутність доказів щодо фуросеміду, діуретики більше не рекомендується обробляти, якщо немає очевидної присутності надлишку рідини 6 .
Ви перевіряєте рівень кальцію в пана Х через тиждень після лікування 90 мг памідронату. Зараз його коригований рівень кальцію становить 2,48 ммоль/л. Його нудота і запор зникли, і він відчуває себе менш втомленим. Він звернувся до свого онколога і повинен бути призначений на паліативну хіміотерапію протягом тижня. Сім'я вирішила спробувати 1 режим хіміотерапії, але якщо це вплине на якість їхнього життя, лікування буде припинено.
Застосовуючи бісфосфонат, кальцій у сироватці крові починає падати протягом 12 годин, а препарат досягає найнижчого значення за 4 - 7 днів. Рівень кальцію можна перевірити приблизно через 1 тиждень після інфузії бісфосфонату. Якщо реакція на лікування неповна, інфузію можна повторити. Застосування бісфосфонатів приведе до нормалізації рівня кальцію в сироватці крові у більшості пацієнтів. Однак без лікування раку гіперкальціємія, швидше за все, повернеться через 2-4 тижні, і лікування бісфосфонатом потрібно буде повторити.
До появи бісфосфонатів застосовували багато інших методів лікування гіперкальціємії, включаючи кортикостероїди, кальцитонін, пликаміцин та нітрат галію. Стероїди все ще можуть відігравати певну роль у рідкісних випадках лімфоми, коли виділяється активний вітамін D. Кальцитонін застосовується рідко, незважаючи на те, що він діє швидко, оскільки тривалість його дії невелика (від 2 до 3 днів); багаторазові дози кальцитоніну менш ефективні, оскільки у пацієнтів розвивається толерантність до ефекту зниження кальцію через зниження регуляції рецепторів кальцитоніну в остеокластах. Спочатку кальцитонін можна застосовувати з бісфосфонатами при важких симптомах для досягнення швидкої реакції та надання часу бісфосфонатам для роботи. Звичайна доза кальцитоніну становить 100 одиниць підшкірно 3 рази на день протягом 1-2 днів. Рідко застосовується нітрат галію, оскільки інфузія повинна бути безперервною протягом 5 днів і є нефротоксичною.
Висновок
На жаль, незважаючи на хіміотерапію, хвороба пана Х продовжує прогресувати. Гіперкальціємія повертається і викликає марення. Памідронат при внутрішньовенному введенні стабільно знижує рівень кальцію та покращує делірій; крім того, його загальний стан продовжував погіршуватися, і зрештою він був прикутий до ліжка. Памідронат та всі інші інфузії крові припиняють. Вживаються заходи комфорту, використовуючи лише підшкірні препарати, включаючи галоперидол від делірію та гідроморфон від болю. Пан Х помер мирно.
Важливо пам’ятати, що, хоча гіперкальціємію можна лікувати, це не обов’язково означає, що ми повинні. Завжди пам’ятайте про цілі догляду та прогноз.
Файли паліативної допомоги - це щоквартальна серія, опублікована в канадському сімейному лікарі та написана членами Комітету з паліативної допомоги Коледжу сімейних лікарів Канади. Ці статті досліджують загальні ситуації, з якими стикаються сімейні лікарі, які надають паліативну допомогу в контексті своєї практики первинної медичної допомоги. Будь ласка, не соромтеся пропонувати ідеї для майбутніх статей за адресою ac.cpfc@erac_evitaillap.
Примітки
ОСОБЛИВОСТІ
Ракова гіперкальціємія не завжди пов’язана з метастазами в кістках.
Кальцій у сироватці крові завжди потрібно коригувати за такою формулою: скоригований рівень кальцію (ммоль/л) = виміряний кальцій (ммоль/л) + ([40 - альбумін (г/л)] × 0,02).
Прогноз гіперкальціємії, пов’язаної з раком, не є сприятливим, оскільки найчастіше пов’язаний із поширенням захворювання; отже, при встановленні діагнозу лікарі повинні обговорити з пацієнтом та сім'єю цілі допомоги та попередні інструкції.
Виноски
Ця стаття також на французькій мові сторінка 244.