Гіперкаліємія - Лікування - Невідкладна допомога CHU Sainte-Justine

Новонароджені (≤1 місяць): калій (K +)> 6 ммоль/л (N = 3,7-5,9 ммоль/л)
Дитина> 1 місяць: K +> 5,5 ммоль/л (N = 3,5-5,3 ммоль/л)
Важка гіперкаліємія: K +> 7 ммоль/л

HyperK може спричинити аритмію та призвести до летального результату. Це надзвичайна медична допомога.

ОЦІНКА

Диференціальна діагностика

Артефакт внаслідок гемолізу під час відбору проб (псевдогіперкаліємія)
Зниження виведення К +
- Ниркова недостатність (гостра або хронічна)
- Вроджена гіперплазія надниркових залоз, надниркова недостатність
- Псевдогіпоальдостеронізм (наприклад, обструктивна уропатія, рефлюкс ВУ, інфекція сечовивідних шляхів)
Трансклітинний рух K + (внутрішньоклітинний відділ у позаклітинний компартмент)
- Метаболічний ацидоз (наприклад, діабетичний кетоацидоз, молочнокислий ацидоз, гіпоперфузія/шок)
- Гемоліз
- Синдром лізису пухлини
- Рабдоміоліз (наприклад: "травма при роздавленні", судоми, інфекція)
- Широкі опіки, великі травми
- Гіперкаліємічний періодичний параліч
- Інтенсивні вправи на м’язи
Екзогенне перевантаження в К +
- Ятрогенний прийом K + (рідина, парентеральна дієта)
- Підвищений прийом їжі (ніколи не один)
- Масивне переливання
Медикаментозне

Препарати, які можуть спричинити HyperK

Історія

Анамнез та обстеження відповідно до диференціального діагнозу вище

Залежно від ступеня гіперК та від того, як швидко збільшується К +:

Безсимптомний
М'язова слабкість, парестезія, вищий в'ялий параліч
Серцебиття, синкопе, аритмія, зупинка серця (підвищений ризик при швидкому збільшенні К +)
Нудота/блювота, ілеус

Розслідування

Однак: якщо пацієнт з нирковою недостатністю, симптоматикою, порушенням ЕКГ та/або ризиком швидкого збільшення К + (наприклад: синдром лізису пухлини, рабдоміоліз): надіньте кардіомонітор, починайте лікування та надайте консультацію з нефрології

ЕКГ шукати порушення провідності

Різка хвиля Т (рання)
Розширення PR, сплощений зубчик Р, розширення QRS (ризик аритмії)
Відсутність зубця Р, синусоїди (злиття QRS і зубця Т)
Шлуночкова аритмія, асистолія

!: Нормальна ЕКГ не виключає ризику аритмії.

Базова оцінка під час гіперК

FSC
Іонограма, рівень глюкози в крові, виміряний іонізований кальцій, магній, сечовина, креатинін
Газ крові, лактат
CK

Аналіз сечі/посів та електроліти сечі
Сечова кислота, ЛДГ
Кортизол, альдостерон, ренін, резервна трубка (особливо якщо гіпонатріємія, гіпоглікемія та гіпотонія)

ПІДТРИМАНО

Лікування

Реальний алгоритм лікування гіперК:

ЛІКУВАННЯ АКТУАЛЬНОЇ ГІПЕРКАЛІЄМІЇ

(залежно від контексту та клінічного РЕШЕННЯ)

ЗАГАЛЬНІ ЗАХОДИ

ЗУПИНИТЕ ВСЕ ДОСТАВКУ K + (PO та IV)
ЗУПИНИТИ УСІ ЛІКУВАННЯ впливає на гомеостаз K + (див. таблицю 1)
Лікуйте основну причину (наприклад: шок, ниркова недостатність тощо)
Покласти під МОНІТОР СЕРЦЯ
- Якщо аритмія: посібник ABC та PALS - Див. ФОРП РЕАКЦІЮ

Терміново, якщо одна або кілька основних станів:

K +> 7 ммоль/л
Нестійкий пацієнт
Ризик швидкого збільшення K + (наприклад, синдром лізису пухлини, рабдоміоліз)
Симптоматичний
Значні зміни в ЕКГ (збільшення QRS, втрата зубця Р, шлуночкова аритмія)
Ниркова недостатність

1-СТАБІЛІЗАЦІЯ МІОКАРДИ (не впливає на K +)

Давати під серцевим моніторингом, безперервну сатурометрію. Слідкуйте за брадикардією
Можна вводити периферичним шляхом, контролювати екстравазацію (ризик некрозу шкіри)
Не давати одночасно на одному шляху з бікарбонатом (ризик опадів)
Уникайте цефтріаксону
Уникайте, якщо отруєння дигоксином

Початок дії: негайний (1-3 хв), повинен нормалізувати ЕКГ. Якщо неефективний, його можна повторити через 5 хв 1-2 рази, тривалість:

2-K + ПЕРЕКЛАД В МІЖКЛІТИННИЙ ВІДДІЛ

Декстроза (дається спочатку) :
- D10%: 5 мл/кг IV
- ≥ 5 років: D25%: 2 мл/кг внутрішньовенно (максимум 100 мл D25%)
  - Розведіть 1: 1 D50% і NaCl 0,9%, щоб отримати D25%

Розведений інсуліновий болюс:Розвести 10 одиницьзвичайний інсулін в 100 мл 0,9% NaCl (кінцева концентрація 0,1 ОД/мл)
- Дайте 1 мл/кг внутрішньовенно (0,1 ОД/кг) розведений розчин при 0,1 ОД/мл (напр. 20 кг = 20 мл розведеного інсуліну) (макс. 100 мл (10 одиниць))
  - Подумайте про надання половинної дози новонародженим, яким не виповнився місяць (заповнити прн)

НЕСТАБІЛЬНА - Шлуночкова аритмія BOLUS декстроза/інсулін через 1 хв

СТІЙКИЙ BOLUS декстроза/інсулін через 30 хв

Моніторинг шляхом підтримання інфузії інсуліну/глюкози

ВНУТРІШНЄ ОБСЛУГОВУВАННЯ

Декстроза:
- D10% NaCl 0,9% для потреб технічного обслуговування
ІІнсулін:Розвести 10 одиницьзвичайний інсулін в 100 мл 0,9% NaCl (кінцева концентрація 0,1 ОД/мл)
- Вводити при 1 мл/кг/год (тобто 0,1 Од/кг/год) (наприклад: 20 кг = 20 мл/год) (макс. 10 Од/год або 100 мл/год) інсуліну розбавлений при 0,1 ОД/мл

Моніторинг глюкози q 30-60 хв
Інсулін та інфузія D10% NS за тим же шляхом

Початок дії: 20 хв, має зменшити K + на 0,5-1,5 ммоль/л, тривалість: 4-6 год (пік 60 хв)

Може розглядатися для будь-якого гіперК, якщо тільки не існувала аритмія. Поєднання з інсуліном/глюкозою ефективніше, ніж кожна терапія окремо.

Сальбутамол (вентолін®):
- Інгаляція (100 мкг/год): 100 мкг/3 кг/доза q 20 хв prn (хв 2 год/доза; макс. 10 год/доза)

Не застосовувати, якщо вже існувала аритмія (будьте обережні, якщо відома хвороба серця)

Початок дії: 30 хв, має зменшити K + на 0,5-1,5 ммоль/л, тривалість: 2 год

Поміркуйте, чи метаболічний ацидоз. Менш ефективний, ніж інсулін/глюкоза та ß2-адренергічний агоніст. Не повинно бути єдиним методом лікування гіперК навіть у дітей з ацидозом

НЕСТАБІЛЬНА: Шлуночкова аритмія

≤ 6 місяців: Бікарбонат Na + 4,2% (0,5 ммоль/мл): 2 мл/кг (1 ммоль/кг) протягом 5 хв
> 6 місяців: Бікарбонат Na + 8,4% (1 ммоль/мл): 1 мл/кг (1 ммоль/кг, макс .: 50 ммоль або 50 мл) протягом 5 хв.

Розвести: Візьміть 12,5 мл Na + 8,4% бікарбонату (1 ммоль/мл) і розведіть 37,5 мл D5% для загального обсягу 50 мл і кінцевої концентрації 0,25 ммоль/мл
Na бікарбонат + (0,25 ммоль/мл): 4 мл/кг внутрішньовенно (1 ммоль/кг, макс .: 50 ммоль або 200 мл) протягом 30 хв.

Не давати одночасно з одним і тим же шляхом з кальцієм (ризик опадів)
Можна вводити периферійним шляхом, контролювати екстравазацію

Початок дії: 30-60 хв, слід зменшити K + на 0,5 ммоль/л, тривалість: 2-3 год

3-ПІДВИЩИТИ ВИДАЛЕННЯ К +

Для обговорення з нефрологією. Подумайте терміново, якщо пацієнт нестійкий; негайно розглянути питання про наявність ниркової недостатності, симптоматичного стану пацієнта, відхилення від норми ЕКГ, ризик швидкого підвищення К + або сильного гіперК. Періодичний гемодіаліз є найефективнішим методом очищення поза нирками для видалення К + .

Мінімальний ефект. Спробуйте, чи є об'єм крові та функція нирок адекватними або ниркові/хронічні нелігурійні порушення.

Ласікс 1 мг/кг (макс .: 40 мг) в/в протягом 5 хвилин

Мінімальний ефект, необхідні кілька доз, тривале лікування. Судити, якщо немає протипоказань.

Кайексалат (порошок, розведений кожен г 2-3 мл стерильної води) 0,5-1 г/кг/доза q 6 год РО (макс. 15 г РО) або ІЧ (макс. 30 г ІР)

Не вводити при кишці, недавній операції на черевній порожнині, перфорації шлунково-кишкового тракту, гіпернатріємії, об'ємному перевантаженні або якщо пацієнт перебуває під опіоїдом (можливий ілеус)

Початок дії: 1-2 години ІК, 4-6 годин PO, має знизити вміст К + у сироватці на 0,5-1 ммоль/л, Тривалість: змінна

4-СПЕЦИФІЧНІ ВАРОТКИ

Якщо ЕКГ нормальна: починати з гідратації та прийому високих доз гідрокортизону лише для лікування гострої надниркової недостатності з гіперкаліємією. Більшість із цих гіперкаліємій розсмоктується за допомогою гідрокортизону.

Гідрокортизон 100 мг/м2/доза внутрішньовенно IV безпосередньо (потім 100 мг/м²/доза IV внутрішньовенно в 4 прийоми) та D10% NS
- Розрахунок площі поверхні тіла в м²: SC = (4 x вага + 7)/(вага + 90)
- Отже, 1-річна дитина, 10 кг: SC = (4x 10 + 7)/(10 + 90) = 0,47

Антитіла до дигоксину (DigiFAB® ) –FOPR 0869

Коли звертатись

Початкові консультації з нефрології та дитячої інтенсивної терапії.

Переїзд до вищого центру

Направляйте пацієнтів до центру, де після стабілізації доступний гемодіаліз. Обговоріть попередній переказ із терміновістю та нефрологією:

Центральний телефонний номер CCAR: 514-345-4992