Гіпернатріємія - справа води - Swiss Medical Journal
резюме
Гіпернатріємія визначається як концентрація натрію в плазмі, що перевищує лабораторний стандарт, зазвичай> 145 ммоль/л. Це характерно для людей похилого віку та немовлят і ускладнює перебування в лікарні в будь-якому віці. Найчастіше вторинна через брак вільної води, вона відповідає за гіпертонічний стан і, отже, за внутрішньоклітинну дегідратацію. Клінічна картина характеризується неспецифічними неврологічними симптомами, а діагноз підтверджується аналізом крові. Гіпернатріємія чревата смертністю, яка часто перевищує 50%, а також високою захворюваністю. У цій статті розглядаються патофізіологія, етіологічна обробка та лікування, включаючи лікування причини, а також об'ємна та електролітна корекція.
Вступ
Дані відрізняються залежно від досліджень та популяцій, але всі аналізи підтверджують, що гіпернатріємія залишається відносно рідкісним електролітним розладом. При надходженні до лікарні він виявляється у 0,2-0,5% пацієнтів; під час перебування в лікарні він розвивається у 0,7-1% пацієнтів. 1,2 У реанімації приблизно у чверті пацієнтів розвивається розлад сироватки крові, при цьому гіпернатріємія вдвічі частіше, ніж гіпонатріємія. 3 У новонароджених, з труднощами виключного грудного вигодовування, гіпернатріємія виявляється у 0,05-1,9% дітей. 4.5
Набута гіпернатріємія в реанімації видається незалежним предиктором смертності. Дійсно існує позитивний зв’язок між тяжкістю гіпернатріємії та смертністю. 3 Загальніше, підраховано, що гіпернатріємія з гострим початком, що перевищує 160 ммоль/л, обтяжена смертністю від 42 до 60%; цей показник нижчий із хронічним початком гіпернатріємії. Основна патологія часто є основною причиною такої високої смертності. 1
Різні дослідження прагнули виявити фактори ризику розвитку гіпернатріємії. Старість, хірургічне втручання, лихоманка, інвалідність та цукровий діабет - одні з найпоширеніших причин гіпернатріємії. 6 Інше дослідження припускає, що сепсис, гіпокаліємія, гіпоальбумінемія, ниркова недостатність та інфузія манітолу або бікарбонату є незалежними провісниками гіпернатріємії, набутої в умовах інтенсивної терапії. 7
Патофізіологія
Існує три основних механізми, які можуть призвести до гіпернатріємії: 1) відсутність вільного водопостачання; 2) надмірна втрата вільної води та 3) надзвичайно збільшене споживання натрію. 8 Спрага, разом із здатністю нирок концентрувати сечу, зазвичай захищає нормальних людей від гіпернатріємії. Тому гіпернатріємія не може розвинутися, якщо суб’єкт має вільний доступ до води. Тому нездатність задовольнити спрагу піддає немовлят, людей похилого віку та деяких психіатричних пацієнтів ризику розвитку гіпернатріємії. У пацієнтів з нецукровим діабетом, центральним або нефрогенним, гіпернатріємія розвивається лише в тому випадку, якщо вони не мають вільного доступу до води. У людей похилого віку часто присутній кілька супутніх механізмів, які погіршують ризик, включаючи зменшення відчуття спраги, обмежений доступ до води (моторні труднощі, деменція тощо), зниження концентрації сечі та гіпосекреція вазопресину у відповідь на класичні стимули (гіповолемія, гіпертонус плазми). 9.10
Відсутність безкоштовного водопостачання
Цей дефект стосується переважно людей похилого віку, які мають порушення пильності та/або проблеми з рухом, або госпіталізованих пацієнтів, які повністю залежать від зовнішньої допомоги для прийому рідини, наприклад, пацієнтів, які перебувають на інвазивній вентиляції. Зверніть увагу, що опіати відповідають за зменшення почуття спраги (вторинна гіподипсія). У таблиці 1 узагальнено основні причини гіпернатріємії. 8
Основні причини нестачі споживання рідини
Безкоштовні втрати води
Кілька патологій - шкірна, травна та ниркова - можуть бути причиною втрати вільної води. Ці втрати можуть бути значними при значних опіках або діареї, або навіть екстремальних - до двадцяти літрів на день - при деяких формах нецукрового діабету. Лише тоді, коли ці втрати недостатньо компенсовані, вони призводять до гіпернатріємії. У таблицях 2 і 3 узагальнено найпоширеніші ситуації, що зустрічаються в клінічній практиці. 8
Основні причини втрати води (чисті та гіпотонічні)
Основні причини нецукрового діабету
Збільшення споживання натрію
Це надзвичайна причина, часто ятрогенна, наприклад, під час введення бікарбонатів під час реанімаційних маневрів. Важка гіпернатріємія, важка для лікування та часто смертельна, була описана під час псевдотоплення з поглинанням морської води після ураганів. Таблиця 4 доповнює перелік найпоширеніших причин. 8
Основні причини надмірного споживання натрію
Клінічна презентація
Ступінь тяжкості клінічних проявів залежить від тяжкості та швидкості початку електролітного розладу. Зазвичай основним симптомом гіпернатріємії є сильна спрага та слабкість м’язів. 1,2 Однак слід остерігатися симптому спраги, який може бути змінений у людей похилого віку, як уже згадувалося раніше. Інші симптоми не дуже специфічні, в основному неврологічні. Прояви включають неспокій, головний біль, дезорієнтацію, порушення свідомості та судоми. Внутрішньоклітинна дегідратація, відповідальна за скорочення об’єму мозку, може бути причиною субарахноїдального крововиливу через розрив мозкових судин. Типовим є також підвищення м’язового тонусу і сухожильних рефлексів. Тільки аналіз крові може підтвердити діагноз, оскільки гіпонатріємія іноді може викликати подібні симптоми. Візуалізація мозку іноді необхідна, щоб виключити ускладнення кровотечі.
Оцінка
Оцінка гіпернатріємії
Лікування
При встановленій гіпернатріємії важливим є лікування причини. У той же час дефіцит вільної води повинен бути компенсований. Корекція натрію в сироватці крові повинна бути повільною, особливо якщо захворювання є хронічним. Рекомендується не перевищувати 10 ммоль на 24 години або 0,5 ммоль/л на годину. При гіперакутній гіпернатріємії (12 годин) швидша корекція до 1 ммоль/л на годину при цільовому рівні сироватки крові 145 ммоль/л здається безпечною. 8 Надто швидке виправлення внутрішньоклітинної дегідратації несе ризик набряку мозку і навіть судом. Неврологічні наслідки можуть бути незворотними.
Необхідна компенсація дефіциту води дорівнює втраті ваги. Якщо попередня вага невідома, для оцінки цього дефіциту можна використовувати кілька формул. Усі ці формули включають концепцію, що об'єм води в організмі становить 60% маси тіла у чоловіків та 50% у жінок. Кількість води, необхідної для корекції сироватки крові, можна розрахувати за такою формулою: 13
Дефіцит води = об'єм води в організмі x
[(натремія пацієнта/бажана натремія) - 1]
Візьмемо приклад з бузини вагою 80 кг, у якої рівень натрію в крові 165 ммоль/1 через брак вільної води. Об'єм води в його тілі оцінюється в 48 літрів (0,6x80 кг = 48 кг). Водна корекція спрямована на зменшення сироватки крові на 10 ммоль/1 за добу або на 155 ммоль/1. 48 літрів при 165 ммоль/л, що містять 7920 ммоль натрію, знадобиться 51,1 літра, щоб отримати концентрацію при 155 ммоль/л (7920 поділено на 155). Різниця 51,1 - 48 = 3,1 літра відповідає кількості вільної води для настоювання протягом 24 годин.
Слід зазначити, що це приблизна оцінка. Нещодавно проведений ретроспективний аналіз оцінив точність різних існуючих формул (Андроге-Мадіас, Барсум-Левін, Курц-Нгуєн та "очищення води без електролітів"). Хоча ці формули дозволяють передбачити зміну вмісту натрію в сироватці крові у групи пацієнтів, які потрапили в реанімацію, результати не можуть бути передані даному пацієнту. У клінічній практиці швидкість інфузії слід пристосовувати до зміни рівня натрію в сироватці крові, вимірюваного кожні 2-3 години. Вибір початкового потоку можна вилучити з цих формул, але важливо адаптувати його по ходу. 14
Якщо пероральне вживання води неможливе, буде обраний розчин глюкози (5% глюкози) або гіпотонічний сольовий розчин (NaCl 0,45%), що вводять парентерально. Також підходить змішаний глюко-сольовий розчин (1/3 NaCl 0,9% + глюкоза 5%).
При центральному нецукровому діабеті необхідне введення синтетичного аналога DHA (десмопресину); в часткових формах карбамазепін посилює секрецію АДГ. 11
При нефрогенному нецукровому діабеті лікування засноване насамперед на зупинці збудника, якщо це можливо. Тіазидні діуретики через виснаження натрію, яке вони викликають, у поєднанні із затримкою води, спричиненою АДГ, парадоксально зменшують кількість вільної води, що виводиться нирками. Амілорид зменшує поглинання літію клітинами в збірній трубці, покращуючи виведення з сечею аквапоринів 2 ("водяний канал") і частково відновлює здатність концентруватися в сечі. 15
Для гіперволемічної гіпернатріємії правильним лікуванням є петльовий діуретик (для видалення надлишку натрію) у поєднанні з вільною водою. Якщо у пацієнта оліго-анурій, необхідний діаліз. 8
Висновок
Гіпернатріємія - відносно рідкісний електролітний розлад з високою смертністю. Тому всі зусилля повинні бути спрямовані на профілактику. Оточуючі повинні звертати особливу увагу на людей похилого віку та людей з обмеженими можливостями, щоб забезпечити їм легкий доступ до води протягом дня. Дуже старим людям важливо регулярно давати пити, навіть коли вони не спрагують, особливо під час спекотної погоди. Призначення будь-яких ліків, які можуть вплинути на баланс рідини пацієнта, вимагає ретельного контролю. Діуретики часто можна припинити влітку, щоб запобігти порушенню рідини та електролітів у людей похилого віку. Вибір інфузії повинен постійно пристосовуватися до патології та клінічної ситуації пацієнта. Розробка інструментів, спрямованих на кращий розрахунок та прогнозування втрат води, може допомогти в лікарняному лікуванні пацієнтів.
Практичні наслідки
> Гіпернатріємія по суті "питання води", через надмірні втрати або дефіцит споживання. Рідко він відображає надлишок натрію
> Гіпернатріємія є незалежним фактором ризику внутрішньолікарняної смертності. Тому важливим є профілактичний підхід
> Для встановлення причини зазвичай достатньо анамнезу та клінічної оцінки
> Щоб уникнути неврологічних наслідків, корекція гіпернатріємії повинна бути повільною, максимум 10 ммоль/л на добу
> Літнім людям групи ризику важливо забезпечити регулярне споживання рідини, а іноді і зменшити призначення діуретиків під час сильної спеки
Бібліографія
Анотація
Гіпернатріємія визначається як концентрація натрію в сироватці крові вище верхнього лабораторного діапазону, зазвичай> 145 ммоль/1. Це поширений електролітний розлад у дуже молодого та дуже старого пацієнта. Госпіталізація сама по собі є фактором ризику розвитку гіпернатріємії. Дефіцит вільної води є основною причиною цього стану. Це викликає гіперосмоляльність і внутрішньоклітинну дегідратацію. Клінічні прояви переважно неврологічні, але неспецифічні. Для встановлення діагнозу необхідний аналіз крові. Гіпернатріємія пов'язана з високою смертністю та захворюваністю. Лікування полягає у виправленні основної причини та дефіциту обсягу. Пропонується короткий огляд цього стану.