Гіперплазія ендометрія Гінекологічний посібник з хвороб

Гіперплазія ендометрія? представляти? гістогістологічний діагноз, що характеризується проліферацією залоз ендометрія зі збільшенням співвідношення залоза/строма? вище норми?.

Проліферація залози різниться за розмірами та розмірами і може мати цитологічну атипію, яка може прогресувати або співіснувати з раком ендометрія. Гіперплазія ендометрію є наслідком хронічної естрогенної стимуляції, яка не врівноважується ефектом поргестерону.

Ендометрій - це тканина, яка вистилає внутрішню стінку порожнини матки. Ендометрій має 2 шари: базальний і функціональний. Функціональний шар зазнає змін, пов'язаних з менструальним циклом: він щомісяця розростається і потовщується, готуючи порожнину матки до можливої вагітності. Якщо запліднення не відбулося, функціональний шар ендометрія усувається під час менструації. Зміни тканин ендометрія відбуваються під впливом жіночих гормонів (естрогену і прогестерону). Естрогени стимулюють ріст ендометрія, а прогестерон підтримує і контролює його. Гіперплазія ендометрія - це збільшення товщини ендометрію понад 5 мм. Він може охоплювати всю порожнину матки або може розташовуватися ізольовано.

Ризик гіперплазії ендометрію вищий у жінок із ожирінням, хворих на цукровий діабет, які страждають на синдром полікістозу яєчників, у жінок з нерегулярними менструаціями або з аменореєю, у перші роки до і після менопаузи, у разі замісної терапії естрогеном без прогестерону (за відсутності гістеректомії ) або естроген-секретуючі пухлини (зернистоклітинні пухлини).

Вплив ендометрію на тривалу незбалансовану стимуляцію естрогеном прогестерону призводить до його гіперплазії. Ефект, як видається, залежить від часу та дози від естрогену.

Естрогени мають мітогенну дію, що демонструється, погіршуючи експресію певних генів, змінюючи регуляцію клітинних сигналів, що беруть участь у розвитку гіперплазії ендометрія.

Як і інші гіперпластичні зміни, гіперплазія ендометрію спочатку є фізіологічною реакцією на адаптацію тканини ендометрія до естрогенної стимуляції. Залізисті клітини ендометрія гіперплазії з часом зазнають змін, схильні до злоякісних перетворень. Деякі гістопатологічні підтипи гіперплазії ендометрію можна розпізнати при анатомопатологічному дослідженні, їх розпізнавання є важливим, оскільки прогностичні та терапевтичні наслідки різняться залежно від підтипу. Класифікація гіперплазії ендометрія ВООЗ базується на двох факторах: залізисто-стромальний малюнок, який може бути простим або складним, та наявність або відсутність ядерної атипії. Таким чином, існує проста аденоматозна гіперплазія, атипова аденоматозна та залозо-кістозна. Класифікація важлива, оскільки вона корелює з ризиком злоякісної трансформації.

Гіперплазія ендометрія (проста або складна) без атипії. У разі простої гіперплазії ендометрію залози мають кістозні дилатації, а мітози залізистих клітин можуть бути або не бути. Складна форма характеризується великим розростанням залоз і невеликою стромою. Як і у випадку з простою гіперплазією, мітоз може бути присутнім або відсутнім. Співвідношення залоза/строма значно складніше у складній формі, ніж у простій.
Гіперплазія ендометрію з ядерною атипією. Він може бути простим або складним. Характеризується наявністю атипових залозистих клітин, стратифікацією клітин, втратою полярності ядра, збільшенням співвідношення ядро / цитоплазма та підвищеною мітотичною активністю. Ці характеристики подібні до тих, що спостерігаються в ракових клітинах, але у випадку гіперлазії ендометрію з атипією немає інвазії в сполучну тканину, що є ознакою злоякісного новоутворення.

Жінки, яким діагностовано просту гіперплазію ендометрія без атипії, мають найменший ризик розвитку карциноми ендометрія, тоді як наявність атипії асоціюється з найвищим ризиком злоякісної пухлини. У випадку атипової форми гіперплазії ризик ракової трансформації становить 1,6%, а у випадку атипової форми ризик становить 22%. Період часу від діагностики гіперплазії ендометрію до початку злоякісної трансформації недостатньо відомий. У дослідженні «випадок-контроль» повідомляється, що середній час діагностики раку у жінок становив 6 років, незалежно від діагностованої форми гіперплазії ендометрія.

Підозра на цей стан виникає у будь-якої жінки, яка страждає аномальними кровотечами (рясними, тривалими, частими), нерегулярними менструаціями та наявністю залізистих клітин з атипією на Папа-тесті. Нерегулярні кровотечі у жінок при переході до менопаузи та кровотечі у жінок в менопаузі є найбільш характерною клінічною ознакою змін ендометрія. У більшості випадків ці перетворення мають доброякісні характеристики, але потребують подальшої оцінки.

Вагінальне ультразвукове дослідження корисно для спостереження за тканиною ендометрія та вимірювання її товщини.

Точний діагноз встановлюється лише на підставі гістопатологічного дослідження, проведеного на шматочку біопсії ендометрія. Біопсію можна взяти після розширення та кюретажу, але також за допомогою гістероскопа. Гістероскоп також корисний для візуалізації тканини ендометрія.

У більшості випадків гіперплазію ендометрія можна легко вилікувати за допомогою мінімальних терапевтичних втручань. Чим раніше діагностовано стан, тим сприятливіший прогноз. Лікування повинно бути індивідуальним для кожної жінки і може включати гормональну терапію до гістеректомії.

Метою лікування простої або складної гіперплазії ендометрія без ядерної атипії є контроль аномальних маткових кровотеч, що є найпоширенішим проявом захворювання, та запобігання злоякісним перетворенням, незважаючи на низький ризик, пов’язаний з цим.

Гіперплазія ендометрію з атипією вимагає лікування, але через високий ризик злоякісної трансформації вона найчастіше буде хірургічною.

Найефективнішим лікуванням при гіперплазії ендометрія є введення природного прогестерону або синтетичних прогестинів. Вони знижують ступінь гіперплазії, активуючи рецептори прогестерону, з децидуалізацією строми і подальшим витонченням ендометрію. Вплив прогестинів знижує рецептори естрогену та прогестерону та активує ферменти гідроксилази, які перетворюють естрадіол у менш активний метаболіт - естрон. Найкращий рівень відповіді на прогестини спостерігався у жінок з атиповою гіперплазією ендометрія, які отримували терапію прогестероном щонайменше 12-14 днів на місяць. Тип прогестину, доза та тривалість лікування різняться залежно від наявності або відсутності атипії та настання менопаузи чи ні. Форма захворювання (проста або складна) не є вирішальним фактором при визначенні правильного лікування. Якщо досягнута регресія гіперплазії під прогестином, рецидив можна запобігти введенням профілактичної терапії прогестероном.

Жінки дітородного віку. У разі гіперплазії ендометрію без атипії рекомендується проводити лікування мікронізованим природним прогестероном або прогестинами (медроксипрогестерону ацетатом, внутрішньоматковою системою Мірена з левоноргестрелом) з подальшою ребіопсією ендометрію для встановлення регресу гіперплазії. Якщо наявність атипової гіперплазії ендометрію встановлена у жінок, які бажають підтримувати фертильність, рекомендується пероральне лікування мегестролацетатом (Megace) або внутрішньоматкова ін'єкція Мірени. Біопсію ендометрія слід повторити через 3 місяці після початку лікування. Якщо гістологічні зміни зберігаються, рекомендується збільшення дози прогестину. У разі невдалої терапії прогестероном може бути проведена абляція ендометрію (система Novasure) або трансцервікальна резекція ендометрію. У жінок, які більше не хочуть дітей у майбутньому, і у тих, хто не може виконувати медикаментозну терапію, вибором лікування атипової гіперплазії ендометрія є гістеректомія.

Якщо контрольна біопсія показала регрес гіперплазії, рекомендується продовжувати терапію прогестероном за допомогою мегестролацетату, медроксипрогестерону, оральних контрацептивів або внутрішньоматкової системи Мірена. Біоспію ендометрія слід повторювати кожні 6-12 місяців до нормалізації менструації.

Жінки в менопаузі. У разі гіперплазії ендометрію без атипії після виключення пухлини яєчників/надниркових залоз та замісної терапії слід розпочати медикаментозне лікування медроксипрогестерону ацетатом. Якщо контрольна біопсія виявляє стійку гіперплазію ендометрія без атипії, а пацієнт продовжує кровоточити, слід розглянути питання про гістеректомію. Якщо пацієнт відмовляється від гістеректомії, лікування прогестероном контрольними біопсіями слід продовжувати кожні 6-12 місяців. Значний відсоток жінок з гіперплазією ендометрія, не пов'язаних із замісною терапією естрогеном або пухлиною яєчників, страждає ожирінням, тому їх слід заохочувати до схуднення.

У жінок, які проходять замісну гормональну терапію з діагнозом гіперплазія ендометрія, замісну терапію слід припинити та призначити медроксипрогестерон ацетат.

Після менопаузи у жінок, у яких діагностовано атипову гіперплазію ендометрію, лікуванням вибирається хірургічне втручання - гістеректомія з екстемпоральним анатомопатологічним дослідженням для виключення раку ендометрія. Якщо пацієнт відмовляється від гістеректомії, а рак ендометрія виключається шляхом біопсії, іншими варіантами лікування є пероральна терапія мегестролацетатом або система Мірена. Контрольну біопсію ендометрія слід проводити через 3 місяці після початку терапії прогестероном.

Аналоги Gn-RH (гонадотропін-рилізинг-гормону), такі як трипторелін - індукують постменопаузальний статус. Доведено, що вони ефективні лише при гіперплазії ендометрія без атипії.
Даназол - має високу ефективність, але також має важливі побічні ефекти.
Сильна кровотеча. У разі гіперменореї або менорагії для зменшення кровотечі можна вводити транексамову кислоту. Це також може бути пов’язано з побічними ефектами: запамороченням внаслідок гіпотонії, порушеннями зору (порушення зору та втратою гостроти зору), пошкодженням сітківки. У разі порушення зору лікування транексамовою кислотою слід припинити.
Залізодефіцитна анемія. У жінок з гіперплазією ендометрію тести на лаоратор можуть виявити залізодефіцитну анемію, для якої необхідне введення заліза. Підживлення організму залізом може здійснюватися введенням глюконату або сульфату заліза або вживанням їжі, багатої залізом (яйця, шпинат, печінка, горіхи, кропива). Для гарного засвоєння залізо вимагає присутності вітаміну D, тому рекомендується також вживати їжу, багату вітаміном С (сік протоколу, брокколі, грейпфрут, лимон, ківі, манго, абрикос, помідор, картопля, капуста). Якщо анемія не вирішена за допомогою препаратів заліза та змін дієти, можуть знадобитися ін’єкції препаратів заліза та переливання крові.

Скринінг на гіперплазію ендометрія слід проводити у таких категорій жінок:

Жінки, які приймають тамоксифен (SERM - селективний модулятор рецепторів естрогену) - особливо ті, у кого є симптоми (аномальна вагінальна кровотеча). Якщо виявляється гіперплазія ендометрію, ці жінки не мають показань до лікування прогестероном, а до гістеректомії.
Жінки з синдромом Лінча (спадковий неполіпозний колоректальний рак) - мають вищий ризик розвитку раку ендометрія

У загальній жіночій популяції скринінг на гіперплазію ендометрія не рекомендується проводити у жінок без симптомів без неонатальних явищ у сімейному анамнезі. Біопсія ендометрія показана у разі аномальної маткової кровотечі або наявності атипових залозистих клітин у вагінальній цитології Babeş Papanicolau. Присутність клітин ендометрію у вагінальній цитології після 40 років є загальним явищем і рідко асоціюється з патологією матки, що не вимагає подальшого спостереження.

Профілактика гіперплазії ендометрія рекомендується жінкам з високим рівнем ендогенних гормонів естрогену (пухлини, синдром полікістозних яєчників) і полягає у призначенні протизаплідних таблеток, мікронізованого природного прогестерону (Утрогестан) або прогестинів (медроксипрогестерону ацетату, норетиндрону ацетату, міретиндрону ацетату) . Зниження ризику гіперплазії ендометрія та раку ендометрія у жінок, які отримують замісну естрогенну терапію, можна досягти супутньою терапією прогестином.