Гіпертонія та вагітність - Swiss Medical Review
резюме
Наявність високого кров'яного тиску, будь то хронічний або щойно діагностований під час вагітності, часто викликає занепокоєння у лікаря. Хоча ця сузір’я далеко не завжди є запорукою катастрофічного розвитку, і що очікувальні дії часом переважають інтервенціонізм за будь-яку ціну, це повинно абсолютно призвести до недовіри. Насправді те, що виявляється найпоширенішим ускладненням вагітності, іноді набуває вигляду складного синдрому, який важко контролювати і який не слід сприймати легковажно. Тому ми запропонуємо в цій статті різні ставлення до цього випадку.
Вступ
Високий кров'яний тиск (гіпертонія) зачіпає близько 8% усіх вагітностей і, отже, є основною причиною материнської та внутрішньоутробної смертності та захворюваності у всьому світі. 1 Прояви та наслідки артеріальної гіпертензії під час вагітності різноманітні, кожен з яких пов'язаний з певним управлінням та прогнозом для матері та дитини. Дійсно, під загальним терміном "гіпертонічні розлади вагітності" ми знаходимо пацієнтів, які представляють клініку, яка може перейти від простого перехідного підвищення артеріального тиску (АТ) до судомного кризу еклампсії.
Суб’єкт, який негайно виділяється при гіпертонії під час вагітності, - це гестоз. У цьому контексті воно залишається одним із найскладніших гіпертонічних захворювань і відповідає за більшість ускладнень, що спостерігаються у вагітних гіпертоніків. Місце, яке воно займає в медичній літературі, що стосується патологій вагітності, є, крім того, відображенням проблем, які вона викликає у акушерів. Як результат, у всьому світі проводиться велика кількість досліджень, зосереджених на прееклампсії. Незважаючи на це, наше розуміння цієї хвороби, як і гіпертонії у вагітних жінок загалом, на сьогодні є неточним і неповним. Цей факт ускладнює пошук чітких і однозначних вказівок щодо лікування гіпертонії під час вагітності.
Визначення та класифікація
Гіпертонічні розлади вагітності класифікуються наступним чином:
Прееклампсія додається до хронічної гіпертонії.
Гестаційна гіпертензія визначається як систолічний артеріальний тиск (АТ) ≥ 140 мм рт.ст. та/або діастолічний АТ (АТ) ≥ 90 мм рт.ст., виміряний щонайменше двічі з інтервалом не менше шести годин, але не більше семи днів у пацієнт, який, як правило, не має норми гіпертонії та пройшов двадцятий тиждень аменореї. 1
Важкою гестаційною гіпертензією називають важку гестаційну гіпертензію, якщо СД ≥ 160 мм рт.ст. та/або ДГП ≥ 110 мм рт.ст. протягом щонайменше шести годин. Він не супроводжується протеїнурією. Потім АТ повинен нормалізуватися в післяпологовий період.
Гестаційна гіпертензія є найпоширенішою причиною гіпертонії під час вагітності, вражаючи від 6 до 17% нуліпар та від 2 до 4% мультипара. 2,3 Особливістю цього діагнозу є те, що його можна встановити лише апостеріорно, оскільки у деяких пацієнтів, у яких розвивається гестаційна гіпертензія, спостерігається прогресування захворювання до гестозу в пропорції, яка варіює від 15 до 45% випадків. 4 Чим нижчий термін вагітності на початку гіпертонії, тим вищий ризик, який навіть може досягати 50%, якщо гіпертонія починається до тридцятого тижня. Також слід ретельніше спостерігати за пацієнтами з гестаційною гіпертензією в анамнезі. 5
Крім того, у пацієнтів, для яких значення АТ недоступні до вагітності, формально не можна виключати хронічну гіпертензію, якщо АТ не нормалізується протягом тижнів після пологів.
Більшість легких гіпертонічних захворювань у вагітних розвивається після 37 тижнів аменореї, і прогноз у цих пацієнтів такий же, як і при нормальній вагітності. 2
На відміну від цього, материнська та перинатальна захворюваність істотно зростає при важкій гестаційній гіпертензії, а темпи відшарування плаценти, затримки внутрішньоутробного розвитку та недоношеності порівнянні з показниками, що спостерігаються при важкій прееклампсії. Отже, цим пацієнтам слід скористатися тим самим спостереженням, яке було встановлено при важкій прееклампсії. 6
Хронічна гіпертензія визначається як рівень SBP ≥ 140 мм рт.ст. та/або DBP ≥ 90 мм рт.ст., зафіксований до вагітності або до двадцятого тижня аменореї. Близько 3% вагітних жінок страждають від цього діагнозу. Це також може бути викликано апостеріорно, якщо гіпертонія, спочатку кваліфікована як гестаційна, не нормалізується протягом дванадцяти тижнів після пологів. Насправді спостерігається фізіологічне зниження АТ протягом першого триместру, що може замаскувати хронічну легку гіпертензію. Іноді значення до вагітності виявляються лише до третього триместру. Тому без значень до вагітності існує великий ризик прийому хронічної гіпертензії для гестаційної гіпертензії. 1.7
У цих пацієнтів частіше спостерігаються материнські та новонароджені ускладнення, такі як недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку, відшарування плаценти та серцева або ниркова недостатність. Крім того, підраховано, що 25% цих пацієнтів мають ризик розвитку прееклампсії, яка додається до їхньої хронічної гіпертензії, що характеризується настанням протеїнурії, тромбоцитопенії, порушених печінкових проб або підвищенням раптового АТ. 8 Гіпертонія, що супроводжується протеїнурією, що починається до двадцятого тижня гестації, також вважається передостоєною прееклампсією.
Саме остання є найсерйознішим ускладненням хронічної гіпертензії у вагітних, отже, є основною причиною різкого збільшення смертності та захворюваності під час вагітності. Тоді прогноз матері та плода є важчим, ніж у випадках прееклампсії de novo. На жаль, незрозуміло, що агресивне лікування гіпертонії знижує ризик розвитку гестозу. 1.9
Помірну прееклампсію визначають:
SBP ≥ мм рт. Ст. Та/або DBP ≥ 90 мм рт.
Протеїнурія 300 мг або більше за 24 години або щонайменше 30 мг/дл у двох зразках, зібраних через шість годин. 1
Ми говоримо про важку прееклампсію, коли присутній будь-який із наступних факторів, який вважається обтяжуючим фактором і є провісником ускладнень:
Систолічний АТ ≥ 160 мм рт.ст. або діастолічний АТ ≥ 110 мм рт. Ст. Двічі за шість годин у стані спокою.
Протеїнурія> 5 г/24 години або 3+ білка в сечі двічі протягом чотирьох годин.
Олігурія Подібним чином, синдром HELLP (підвищений гемоліз ферментів печінки та низький вміст тромбоцитів) може розвинутися без будь-яких попередніх ознак тяжкості. 11
Поширеність прееклампсії у здорових нуліпарах становить від 2 до 7%. 2 Це вище при вагітності близнюками (14%) 12 або при гестозі в анамнезі (18%) (Таблиця 1). 3
Фактори ризику гестозу
Патофізіологія
Наше розуміння гіпертонічних розладів під час вагітності відносно обмежене. Точні патофізіологічні механізми прееклампсії, зокрема, залишаються не до кінця з’ясованими, незважаючи на велику наукову роботу над останньою. Різноманітність та складність процесів, які вважаються важливими у розвитку цієї хвороби, такі, що нам неможливо обговорити їх у цій статті. Однак слід мати на увазі, що ця патологія, мабуть, має плацентарне походження і що вона також вражає кровоносні судини та материнські капіляри шляхом прямої дії на їх ендотелій. 13
У пацієнтів з прееклампсією справді спостерігається стан плацентарної гіпоксії після патологічного розвитку плаценти та судинної мережі з високим опором. Первинні рухи цих дисфункцій ще не визначені, тому досі незрозуміло, чи є вони причиною чи наслідком прееклампсії. Ці останні зміни призводять до плаценти, недостатньої для потреб плода і небезпечної для матері, оскільки, схоже, вона походить від неадекватної продукції циркулюючих факторів (ендотеліну, ангіотензину II ...), що проявляється головним чином їх шкідливим впливом на кров. ендотелій матері. 14,15 Це призводить до схильності до звуження судин, рекрутування лейкоцитів, проліферації клітин, окислення та запалення судин, що призводить до різних симптомів захворювання, виражених у матері (гіпертонія, протеїнурія, олігурія, цитоліз печінки, судоми тощо). 16
Таким чином, ми можемо схематизувати хворобу, розділивши її на дві сутності. Перший, фетоплацентарний, зосереджений на аномаліях плацентації та її наслідках для дитини; а друга, материнська, зосереджена на органічних проявах захворювання у матері.
Прогнозування та профілактика
Наші часткові знання про цю хворобу та відсутність суворих критеріїв для виявлення пацієнтів із високим ризиком розвитку гестозу не дають нам жодної можливості ефективної профілактики. Крім того, низька чутливість/специфічність багатьох тестів раннього виявлення, оцінених на сьогоднішній день, зводить нанівець надію на використання будь-якого з них як діагностичного інструменту при нормальному спостереженні за вагітністю. 17
Що стосується профілактики, різні спроби прийому добавок під час вагітності, проведені в останні роки, виявилися непереконливими в рандомізованих дослідженнях. Введення антиоксидантів, зокрема, запрошує в кращому випадку повторити дослідження на основі більших груп. 18,19 Добавки кальцію також є центром наукових дискусій, висновки яких не є однозначними. Деякі автори роблять висновок, що існує позитивний вплив на ступінь тяжкості гіпертонії, спричиненої вагітністю, або навіть на її частоту, але це не завжди стосується гестозу і в основному стосується жінок, дієта яких не покриває їх щоденної потреби в кальції. Останнє дослідження, що підтверджує споживання кальцію, свідчить, що його слід починати до зачаття. 20 Інші не спостерігають статистично значущого сприятливого ефекту після регулярного прийому кальцію. 21,22 Отже, на сьогодні немає підстав рекомендувати добавки кальцію для запобігання виникненню гіпертонічного розладу під час вагітності.
Застосування профілактичного аспірину залишається дійсним, але лише для жінок з високим ризиком гестозу. Однак точної характеристики пацієнтів, які можуть отримати користь від цього лікування, поки що не існує, і користь, здається, є помірною. 23
Лікування гіпертонії під час вагітності
Лікування гіпертонії під час вагітності є предметом багатьох суперечок. Неясно, чи зменшує ефективне лікування артеріальної гіпертензії ризик прогресування прееклампсії/еклампсії чи покращує прогноз у жінок з помірним гіпертонічним розладом. Крім того, в особливому контексті високорезистентної васкуляризації плаценти, введення гіпотензивних препаратів може зменшити материнський плацентарний кровотік та загрожувати правильній оксигенації плода. 25
Метою антигіпертензивної терапії при такому стані є передусім запобігання органічному пошкодженню матері, нирок або мозку, вторинному від самої гіпертонії, шляхом мінімізації ризику гіпоперфузії плаценти, яка є шкідливою для плода.
Гіпертонія легкого та середнього ступеня
Навіть якщо лікування легкої або середньої тяжкості, хронічної або індукованої вагітністю гіпертонії не впливає на ймовірність прогресування гестозу, призводить до смерті внутрішньоутробно, низької маси тіла або недоношеності, можна помітити все той же менший розвиток до гіпертонії важкого ступеня природи. 26
При гіпертонії, спричиненій вагітністю, у здорового пацієнта лікування до АТ 150/95 мм рт.ст. може бути відмовлене від європейських стандартів. Американські рекомендації навіть пропонують очікувати АТ 160/105 мм рт.ст. Якщо надмірно додавати протеїнурію, то гіпертонію слід лікувати, як тільки вона перевищує 140/90 мм рт.ст. Однак після 37 тижнів вагітності, коли виникає прееклампсія, більше немає ніякої користі для матері та плоду від введення лікування з метою продовження вагітності, і показано, щоб спонукати до пологів.
У випадках помірної або легкої хронічної гіпертензії, знаючи, що розширення судин на ранніх термінах вагітності може повернути АТ до фізіологічних значень, прийом ліків може бути призупинений до тих пір, поки у пацієнтки не буде ускладнень від гіпертонії, і відновлений, як тільки значення АТ Перевищують 150/95 мм рт. Ст.
У разі тривалої гіпертонії, відомих ускладнень або гіпертонії, яку важко контролювати поза вагітністю, переважно продовжувати прийом препарату. Однак лікування повинно бути адаптоване до вагітності, а інгібітори АПФ, а також сартани будуть припинені протягом усього періоду вагітності та замінені β-блокатором та/або антагоністом кальцію (див. Нижче).
У всіх випадках, але особливо при припиненні лікування, необхідний суворий контроль АТ та протеїнурії.
Важка гіпертонія
У цій ситуації медикаментозне лікування необхідно з самого початку, оскільки ризик крововиливів, особливо в мозок, є значним. Лікування явно знижує материнську смертність. 1
У разі гіпертонічної енцефалопатії, крововиливу або еклампсії необхідне парентеральне введення, щоб знизити середній АТ на 25% у перші 60 хвилин, а потім поступово зменшити АТ до значення 160/100 мм рт.ст. Коли цей поріг досягнуто, слід подбати про уникнення гіпотонії, наслідки якої для плаценти та перфузії плода непередбачувані. Жінки з прееклампсією через свою гіповолемію тим більше схильні до гіпотонії.
Рекомендується застосовувати внутрішньовенні β-адреноблокатори, знову ж віддаючи перевагу лабеталолу (20-80 мг внутрішньовенно болюсно або 1-2 мг/хв внутрішньовенно інфузійно). У дуже особливих випадках можна застосовувати нітропрусид натрію, незважаючи на ризик отруєння тіоціанатом плода. Аналогічно, вибір гідралазину призначений для виняткових ситуацій через глибоку гіпотензію, затримку солі та води та тахікардію, яку вона викликає. Що стосується паралельних інгібіторів кальцію, їх можна використовувати як другий крок після проходження гострої фази. Слід також мати на увазі, що сульфат магнію, що застосовується як протисудомний засіб при важкій прееклампсії або еклампсії, посилює дію блокаторів кальцієвих каналів. Тому ми уникаємо їх одночасного використання.
Висновок
Гіпертонічні розлади вагітності об'єднують під одним заголовком низку відносно різноманітних патологій, на тверді яких висить загрозлива та загадкова тінь прееклампсії.
Хоча середня артеріальна гіпертензія не обов’язково вимагає медикаментозного лікування і має досить сприятливий прогноз, до неї ні в якому разі не слід ставитися з презирством та вимагати посиленого контролю. Погіршення гіпертонії або початок протеїнурії повинно призвести до адаптації моніторингу та лікування або навіть, залежно від терміну, призвести до пологів.
При введенні антигіпертензивного препарату важливо зважити можливі переваги для матері та потенційні ризики для плода від плацентарної гіпоперфузії. Бета-блокатори та інгібітори кальцію пропонують хороший варіант лікування в цій ситуації.
Багато питань, особливо щодо прееклампсії, залишаються без відповіді і є предметом інтенсивних досліджень. Навіть якщо в даний час кожне нове відкриття, здається, перш за все додає величезної складності цієї хвороби та виявляє більше сірих зон, ніж освітлює, прогрес роботи дозволяє нам залишатися впевненим у реалізації нових терапевтичних стратегій. До цього часу пильність залишається найкращим доглядом.
Практичні наслідки
> Виявлення артеріальної гіпертензії (гіпертонії) під час вагітності передбачає ретельне спостереження за пацієнтом, зокрема пошук протеїнурії, що свідчить про розвиток гестозу
> У разі вагітності у пацієнтки з хронічною гіпертонією необхідно якомога швидше адаптувати її лікування або навіть передбачити зачаття шляхом призупинення тератогенних молекул, таких як блокатори ренін-ангіотензинової системи
> Лікування гіпертонічної хвороби під час вагітності потенційно шкідливо для дитини і не суттєво знижує частоту виникнення найбільш загрозливих ускладнень. Тому актуальність такого лікування, іноді цілком реального, слід оцінювати від випадку до випадку, уникаючи занадто перфекціонізму в контролі тиску
Бібліографія
Анотація
Гіпертонія під час вагітності, будь то хронічна чи нещодавно діагностована, завжди викликає занепокоєння у терапевта або акушера. Навіть якщо ця ситуація часто розвивається сприятливо, і хоча в таких випадках позиція "зачекай і подивись" може бути кращою перед агресивною, слід також знати, наскільки драматичним може бути результат. По суті, те, що вважається одним із найчастіших ускладнень вагітності, може вийти з-під контролю, і це не слід відкидати. У цій статті ми обговоримо різні стратегії управління цим розладом.