Гіпертонія у вагітних - Swiss Medical Review
резюме
Гіпертонія вражає близько 10% вагітних жінок і пов’язана із збільшенням захворюваності та смертності матері та плоду. Важливо відрізняти хронічну гіпертонію від прееклампсії, яка може мати більш суворий прогноз. Слід розглянути медикаментозну терапію, якщо систолічний артеріальний тиск становить M 160 мм рт. Госпіталізація необхідна при підозрі на прееклампсію. Лабеталол, ніфедипін та метилдопа - це найбільш широко застосовувані антигіпертензивні засоби. При зачатті слід уникати інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та антагоністів ангіотензину II. Не рекомендується призначати діуретики під час вагітності.
Вступ
Гіпертонією під час вагітності страждає приблизно 5-10% вагітних. Його слід систематично шукати під час кожної пренатальної консультації через інколи важкі наслідки як для матері, так і для плода. Хронічну гіпертензію, яка вже була до вагітності, слід відрізняти від прееклампсії, яку можна додати до хронічної гіпертонії. Ця різниця іноді можлива лише через кілька тижнів після пологів, значення артеріального тиску до вагітності часто невідомі.
Мета цієї статті - узагальнити різні типи гіпертонії, пов’язані з вагітністю, їх амбулаторне лікування, а також згадати критерії госпіталізації.
Класифікація, визначення та патофізіологія
Під час вагітності описані чотири гіпертонічні розлади. 1 Хронічна гіпертензія, гестаційна гіпертензія, прееклампсія та прееклампсія на додаток до хронічної гіпертензії (Таблиця 1).
Хронічна гіпертонія
Цей стан зачіпає 1-5% вагітних, але частота його швидко зростає через поточну "епідемію" ожиріння та резистентності до інсуліну.
Ця гіпертонія присутня до вагітності або діагностована до двадцятого тижня вагітності, з артеріальним тиском, виміряним M 140 та/або M 90 мм рт. Ця категорія також включає гіпертонію, що зберігається через дванадцять тижнів після пологів, гіпертонія, що передує вагітності, не завжди відома. 1 Гіпертонія найчастіше є первинною (необхідною). Однак молодий вік цих пацієнтів повинен знизити наш поріг для пошуку вторинної гіпертензії у випадку сугестивних клінічних та біологічних підказок, таких як гіпокаліємія, шум у животі (NB: вагітні жінки часто мають сильний потік серцевого шуму), асиметрія пульсу, важка гіпертензія або підвищення рівня креатиніну в плазмі. Реноваскулярна гіпертензія, найчастіше при фібродисплазії ниркової артерії, несе високий ризик розвитку прееклампсії. Ультразвукова діагностика непроста. У літературі є повідомлення про випадки реноваскулярної гіпертензії, діагностованої за допомогою МРТ нирок, з хорошим успіхом при ангіопластиці. Ці дослідження проводитимуться лише за згодою спеціаліста.
Аналізи активності реніну та альдостерону у плазмі крові під час вагітності ненадійні, що ускладнює діагностику первинного гіперальдостеронізму. Крім того, антиальдостероновий ефект прогестерону зменшує гіпертонію.
Феохромоцитома дуже рідкісна (1/40 000) під час вагітності, і її слід шукати лише у випадках головного болю, пітливості, серцебиття та пароксизмальної гіпертензії. Інші причини вторинної гіпертензії, такі як нефропатія або дистиреоз, легше продемонструвати. 2
У більшості випадків, знижуючи артеріальний тиск протягом перших двох триместрів, антигіпертензивне лікування можна тимчасово призупинити.
Критеріями тяжкості хронічної гіпертензії під час вагітності є тиск L 160 мм рт.ст. та/або L 110 мм рт.ст.
Гестаційна гіпертонія
Це стосується приблизно 6% вагітних жінок. Це транзиторна гіпертонія, що наступає de novo після двадцяти тижнів вагітності або з’являється протягом перших 24 годин після пологів. Оскільки артеріальний тиск знижується фізіологічно під час вагітності, ця гіпертонія класично визначається як підвищення систолічного артеріального тиску (ПАС) понад 30 мм рт.ст. та/або збільшення діастолічного тиску (ДАТ) більше ніж 15 мм рт. Ст. На порівняно з виміряним артеріальним тиском до двадцяти тижнів вагітності. 1 Оскільки раніше існуючий артеріальний тиск може бути невідомим, то зараз кращим є визначення, яке базується на абсолютних рівнях артеріального тиску (М 140 та/або М 90 мм рт. Ст.). 3 Протеїнурія відсутня. Цей стан може повторюватися від однієї вагітності до іншої, прогнозуючи фіксовану гіпертонію та підвищений серцево-судинний ризик пізніше.
Гестоз, що ускладнює хронічну гіпертонію
Це вражає приблизно 20-40% жінок з хронічною гіпертензією або навіть помірним ураженням нирок, таким як діабетична нефропатія. Це визначається як підвищення значень артеріального тиску на 30/15 мм рт.ст. порівняно зі значеннями до вагітності, але з початком або явним погіршенням протеїнурії. 1
Прееклампсія
Гестоз страждає від 5 до 6% вагітних. Цей синдром характеризується появою гіпертонії de novo після двадцяти тижнів вагітності, що супроводжується протеїнурією. Визначення подібне до визначення гестаційної гіпертензії, або М 140 та/або 90 мм рт.ст., або збільшення L 30 мм рт.ст. та/або 15 мм рт.ст. від значень до двадцяти тижнів вагітності. Іншим кардинальним ознакою є протеїнурія, що визначається як М 300 мг/л або 500 мг/24 год або 2 + на тест-смужці сечі. Протеїнурія може бути відсутнім у 10% жінок з прееклампсією та у 20% жінок з еклампсією. Можуть бути порушення в тестах печінки, ниркова недостатність та порушення крові. При мікроангіопатичній гемолітичній анемії, що супроводжується тромбоцитопенією l 100 000/мм 3 та серйозними порушеннями печінкових проб (ЛДГ L 600 Од/л та збільшенням рівня трансаміназ та білірубіну), діагностика HELLP-синдрому (гемоліз, печінковий цитоліз та тромбоцитопенія: гемоліз, підвищений печінковий фермент, низький вміст тромбоцитів). Виникнення судом визначає еклампсію. 1 Генералізований набряк більше не є діагностичним критерієм.
Відзначається бімодальний розподіл прееклампсії, який в першу чергу вражає молодих матерів, які вперше вийшли з життя, та старших мультипара, але з ризиком у шість-вісім разів більший для матерів, які вперше вийшли на світ. Ризик гестозу та еклампсії вищий у дочок матерів, які самі перенесли еклампсію. 6 Описано наступні фактори ризику гестозу: есенціальна гіпертонія, африканська етнічна приналежність, вік (L 40 років), багатоплідна або близнюкова вагітність, цукровий діабет, особиста або сімейна історія прееклампсії, синдром антифосфоліпідних антитіл, високий індекс маси тіла. 7,8 Жінки, що виходять заміж за чоловіка з матір'ю прееклампсії, також мають підвищений ризик гестозу, виділяючи генетичний компонент, переданий батьком. 9 Ризик гестозу зменшується після першої вагітності та в тісний інтервал між вагітностями. 10
Правильне вимірювання артеріального тиску під час вагітності
Існує консенсус щодо методу оптимального вимірювання артеріального тиску у вагітних. 11 Вимірювання проводиться в сидячому положенні в тихому місці протягом десяти хвилин, і розмір манжети повинен бути адаптований до окружності руки (широка манжета, якщо окружність руки більше 33 см). Діастолічний тиск у вагітних відповідає зникненню шуму (п’ята фаза Короткова). 11.12
Слід розглянути можливість 24-годинного вимірювання артеріального тиску (ABPM), якщо є підозра на так званий ефект білого халата. Дійсно, його поширеність становить 30% (у дослідженні, що вимірює АТ у третьому триместрі вагітності, у жінок із АТ 140 та/або М 90 мм рт. Ст. В офісі, без попередньої гіпертензії та лікування) 13, і це може призвести до непотрібного лікування або госпіталізація. Крім того, підвищення амбулаторних показників артеріального тиску при АТМ (M 135/85 мм рт.ст. вдень або M 125/80 мм.рт.ст. протягом 24 годин) може корелюватися з рівнем протеїнурії, затримкою росту внутрішньоутробно, ризиком недоношеності або кесаревого розтину. 14
Патофізіологія прееклампсії
Етіологія його дуже складна і нещодавно була розглянута в цьому журналі. Під час нормальної вагітності клітини трофобластів диференціюються в субпопуляції з васкулогенними властивостями, які вторгаються в слизову оболонку маткових артерій, перетворюючи їх на судини з високим потоком. 16 Ці зміни відсутні у прееклампсії та призводять до недостатньої перфузії плаценти. Плацентарна ішемія призводить до утворення розчинних факторів, ендогліну та sFtl-1 (fms-подібна тирозинкіназа), які є антиангіогенними білками та антагоністами певних факторів росту, таких як VEGF та PIGF (фактор росту плаценти). Результати дисфункції ендотелію, 17-19 з активацією каскаду згортання та інших нейро-гуморальних систем. Отже, серцево-судинна адаптація до вагітності ненормальна (зменшення об’єму плазми, збільшення системного судинного опору та зменшення серцевого викиду). Таким чином, нирковий перфузійний тиск знизиться, як і натрійурез, що породжує гіпертонію (рисунок 1). Знижена доза PIGF в сечі в середині вагітності суттєво корелює з подальшим розвитком прееклампсії. 20
Клініка прееклампсії
У разі гіпертонії слід шукати ознаки ураження органів-мішеней: сильний постійний головний біль, порушення зору, біль в епігастральній або правій частині підребер’я, нудота або блювота, зменшення діурезу, гіперрефлексія. Фізичне обстеження може показати периферичний набряк, а іноді набряк легенів та ураження очного дна. За самопочуттям плода слід стежити за допомогою ультразвуку (свідчення затримки внутрішньоутробного розвитку), доповнити його доплерівськими дослідженнями на рівні пупкової артерії для виявлення ознак плацентарної недостатності. 7
Лабораторні обстеження
Опрацювання, яке проводитиметься у разі гіпертонії, спочатку включатиме дослідження сечі на наявність протеїнурії (табл. 2). Використання тест-смужок може дати помилково негативний результат і частіше хибнопозитивний результат (особливо при 1 +). 21 Співвідношення білок/креатинін (у мг білка/ммоль креатиніну) на сечовій плямі дозволяє виключити помилково позитивний результат. Співвідношення L 30 відповідає 24-годинній протеїнурії, що перевищує 300 мг. 21 Цілодобова протеїнурія вважається золотим стандартом, але вона є обмежувальною і часто ненадійною, якщо проводиться амбулаторно, з одного боку, і неможливо виконати терміново з іншого. 22,23 Тести на гемоглобін, тромбоцити, креатинін, трансамінази та ЛДГ слід проводити на пошкодження органів-мішеней.
Підтримується
Метою залишається безпечне виношування плоду та його матері, захист матері від наслідків високого кров'яного тиску, зменшення ризику прогресування еклампсії та доставка плода, якщо ризики для плода та дітей по матері стають занадто високими. 24 Добре контрольована гестаційна гіпертензія може контролюватися амбулаторно. Єдине лікувальне лікування прееклампсії - це пологи. Прееклампсія, особливо якщо вона супроводжується симптомами, вимагає термінового прийому. З цієї причини у разі гіпертонії лікар повинен повідомити пацієнта про симптоми, що свідчать про важке захворювання, щоб вона могла бути прийнята якомога швидше.
Серед немедикаментозних методів лікування часто призначають постільний режим, хоча його ефективність заперечується через відсутність досліджень з цього питання. 26 З іншого боку, обмеження натрію явно протипоказано, оскільки воно ризикує погіршити гіповолемію. Слід контролювати вагу, щоб уникнути надмірної ваги, але під час вагітності не слід починати жорстких дієт.
Медикаментозне лікування
Лікування гіпертонії дозволяє, перш за все, запобігти розвитку важкої гіпертонії і, отже, зменшити ризик інсульту у матері, але це не змінює перебіг гестозу, ані перинатальну захворюваність та смертність дитини. 27 Поріг для початку лікування є суперечливим. Насправді, кілька мета-аналізів показали, що занадто різке зниження артеріального тиску могло б спричинити перфузію плаценти і, отже, ріст плоду, і було пов'язано зі збільшенням частоти немовлят, "малих для гестаційного віку". Поточний консенсус полягає у розпочаті терапії, якщо PAS M 160 мм рт.ст. або DBP M 105-110 мм рт.ст. (100 мм рт.ст. у підлітків) за відсутності протеїнурії. 28.29
Слід уникати діуретиків (гіповолемія, що спричиняє активацію ренін-ангіотензинової системи і, отже, погіршення артеріальної гіпертензії). Інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензину ІІ категорично протипоказані до зачаття, насамперед через їх тератогенність. 31 Деякі бета-адреноблокатори, такі як атенолол, пов’язані із затримкою росту внутрішньоутробно. 32.33 В даний час в Женеві першою лінією є лікування лабеталолом, який є альфа-бета-блокатором. Антикальції типу дигідропіридину тривалої дії (приклад: ніфедипін) також виявляються безпечними та ефективними. 34 Метилдопа центральної дії застосовується рідше, незважаючи на свою безпеку, через низьку ефективність та сонливість, яку вона викликає (Таблиця 3).
Післяпологовий
Продовження слід проводити після пологів. Більшість жінок стають нормотензивними протягом перших п’яти днів після пологів, і їх лікування можна швидко і назавжди припинити. 35 З іншого боку, у цих пацієнтів підвищений ризик розвитку артеріальної гіпертензії в майбутньому (16% через п’ять років у разі гестаційної гіпертензії та 5% у випадку прееклампсії). 36 Ризик серцево-судинної смертності у 25 років у пацієнтів з гестозом із передчасними пологами порівняно з жінками без гестозу зростає з 1 до 2,5%. 37
Якщо артеріальний тиск залишається підвищеним понад дванадцять тижнів, діагноз - хронічна гіпертонія, але не забуваючи про можливість вторинної гіпертензії. У таблиці 4 узагальнено можливі антигіпертензивні методи лікування під час лактації. Згідно з ретроспективним дослідженням, що аналізує 3988 прееклампсії-еклампсії, 5,7% прееклампсії припадає на післяпологовий період, і у разі сугестивних симптомів протягом перших двох тижнів після пологів слід розглянути діагноз пізньої прееклампсії та накласти регоспіталізацію. 38
Висновок
Високий кров'яний тиск - це ускладнення, яке часто зустрічається під час вагітності. Антигіпертензивне лікування в першу чергу призначене для захисту матері від важких ускладнень, таких як крововилив у мозок або відшарування плаценти, і дозволяє дещо відстрочити пологи. Це не впливає на результат плоду і може бути причиною гіпоперфузії плаценти, яка є шкідливою для плода, що може ускладнити рішення про початок терапії.
Нинішній консенсус полягає у призначенні терапії у разі значень артеріального тиску М 160 та/або М 105-110 мм рт.ст. В даний час першою лінією лікування є лабеталол та дігідропіридинові антикальцики тривалої дії.