Гіпертрофічний пілоричний стеноз; причина блювоти у немовлят; Дитячий хірург

Блювота у новонароджених та немовлят викликає занепокоєння, навіть паніку у батьків - і це правильно. Вони можуть приховувати загальні причини (які можна усунути, коригуючи раціон дитини), деякі серйозні захворювання (метаболічні, неврологічні, підвищений внутрішньочерепний тиск) до хірургічних причин (найчастіше вони представлені вадами розвитку травного тракту, особливо в цьому віці).

Однією з хірургічних причин синдрому блювоти є гіпертрофічний пілоричний стеноз, який є найщасливішим «випадком» у цій групі, з легким встановленням діагнозу та чітким хірургічним рішенням з мінімальними можливими ускладненнями…

Щоб краще зрозуміти, що це за стан, я почну з деяких понять анатомії, які може зрозуміти кожен. Шлунково-кишковий тракт, від стравоходу і шлунка до прямої кишки, має кілька шарів:

зовні серозна
м’язовий шар
підслизова оболонка
слизова, що вистилає шлунково-кишковий тракт всередині

Шлунок продовжується тонкою кишкою, точніше першою її частиною, дванадцятипалої кишкою. Між шлунком і дванадцятипалої кишкою знаходиться пілор або пілоричний канал, який є останньою частиною шлунка.

Щоб зрозуміти природу блювоти від пілоричного стенозу, важливо зазначити, що холедох (жовчна протока із зеленим вмістом, представлена жовчю, що надходить з печінки та жовчного міхура) і протока/протоки підшлункової залози з панкреатичним соком, обидва перетравлення їжі.

Тому перешкода, розташована перед дванадцятипалою кишкою, призведе до блювоти, що містить їжу (в нашому випадку молоко, настільки біле) та/або шлунковий сік (жовтуватий). Блювота не буде зеленою!

Що насправді є гіпертрофічним пілоричним стенозом?

Гіпертрофічний пілоричний стеноз - це потовщення (гіпертрофія) м’язового шару пілорусу, яке призводить до поступового звуження пілоричного каналу і створює перешкоду для евакуації шлунка, з’являється, таким чином, блювота.

Частота захворювання - 1 - 4 на 1000 пологів, частіше зустрічається у білої раси і в 4 рази частіше у чоловіків.

Фактори ризику:

сімейний анамнез (наявність захворювання у одного з батьків)
молодий вік матері
перша дитина, що народилася
їжа
сезон (весна та осінь)
вплив у перші 2 тижні життя деяких антибіотиків, наприклад еритроміцину (що, як це не парадоксально, є одним із методів лікування пілоричного спазму разом з атропіном у малих дозах)
дія шлунково-кишкових вазоактивних пептидів та факторів росту (підвищена речовина Р, підвищена секреція гастрину, низький рівень нейротрофінів та оксиду азоту), які діють на пілоричні м’язи

Отже, виробничий механізм є багатофакторним, що включає генетичні та екологічні фактори, до цих пір не повністю з’ясованих.

Початок захворювання - від 3 до 6 тижнів. Є рідкісні форми з раннім початком (1 тиждень) або пізнім початком (4 місяці).

Дитина зригує після годування, спочатку імітуючи шлунково-стравохідний рефлюкс. З часом блювота виникає після кожного прийому їжі, є білою, у струмені і в більшій кількості, ніж проковтнуте молоко, оскільки вона також містить ту кількість молока, яке не виводиться із шлунку від попередніх прийомів їжі.

Блювота може також містити кров (криваві смуги або коричневий колір) через подразнення слизової шлунка під час блювоти.

У запущених випадках шлунок збільшується в об’ємі, стає гіпотонічним (лінивим) і блювота може з’явитися через 30-40 хвилин після їжі.

У випадках, виявлених рано, загальний стан залишається хорошим, у старих випадках малюк втрачає вагу, зневоднюється і, нарешті, апатичний, сонливий.

У той же час дитина зберігає апетит, кричить голод, оскільки кількість їжі, яка надходить у кишечник, недостатня.

У дитини стілець у невеликій кількості, рідше через малу кількість їжі, яка надходить у кишечник. Діурез (кількість виділеної сечі) може зменшуватися, особливо у випадках із запущеним ступенем дегідратації. Ці дві ситуації, не супроводжувані характерною блювотою, не є ознаками гіпертрофічного пілоричного стенозу.!

Верхня частина живота випирає через сильно розширений живіт.

В результаті частої і рясної блювоти, крім втрати рідини, втрачаються і електроліти. На лабораторному обстеженні маленький пацієнт представить:

низький рівень хлору
низький рівень калію
метаболічний алкалоз (підвищує рН через втрату шлункової кислоти)
зниження рівня цукру в крові

При огляді пацієнта можна пропальпувати пілоричну «оливу» - потовщений пілорус із появою «оливки». Це можливо не у всіх випадках.

Окрім історії хвороби та клінічного обстеження пацієнта, реальне значення мають і візуалізаційні дослідження.

УЗД черевної порожнини покаже збільшений шлунок і потовщений пілор. Критеріями ультразвуку є товщина пілоричного м’яза, що перевищує або дорівнює 4 мм (3 мм до віку 30 днів), і довжина пілоричного відділу більше або дорівнює 16 мм.

Рентгенографія черевної порожнини з контрастом описує набагато більший шлунок, витягнутий і звужений пілоричний канал та значно затримку евакуації шлункового вмісту.

Диференціальна діагностика

Диференціацію гіпертрофічного пілоричного стенозу проводять з іншими захворюваннями, що викликають блювотну жовч (без жовчі):

пілоричний спазм (відсутність змін у структурі пілоричного м’яза)

стравохідний шлунково-рефлюкс
гастроентерит
неврологічні захворювання, внутрішньочерепна гіпертензія - блювота
метаболічні захворювання
непереносимість лактози
недоречне сухе молоко
пухлини, які стискають зовнішню сторону пілора або перешкоджають йому зсередини
недорозвинення кишечника
розмноження травної системи
неповна пілорична передуоденальна діафрагма (рідкісні випадки)

Після постановки діагнозу необхідне хірургічне вирішення, але це не є надзвичайною ситуацією.

По-перше, після оцінки біологічного стану маленького пацієнта встановлюється програма внутрішньовенної інфузії гідро-електролітичного та кислотно-основного балансу.

Для евакуації шлунка встановлена назогастральна зонд, щоб уникнути аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи. Звичайно, цей інцидент може статися і вдома, але як тільки дитину госпіталізують, цей інцидент неприйнятний ...

Операція називається позаслизовою пілороміотомією, тобто поздовжнім розрізом потовщеного пілоричного м’яза з інтактним утриманням нижньої слизової.

Втручання може виконуватися класично та лапароскопічно, обидва визнані в сучасній літературі, причому обидва мають чудові косметичні результати.

Післяопераційно сучасна тенденція полягає у поступовому відновленні годування через кілька годин після операції, спочатку з 15-30 мл на їжу кожні 3 години, поступово збільшуючи кількість відповідно до переносимості травлення, повертаючись до нормального харчування, за запитом у 18 - 24 години після операції. Паралельно зменшиться кількість рідини, яка вводиться внутрішньовенно.

Можуть траплятися деякі епізоди блювоти, але вони зникатимуть і не є тривожним сигналом ... звичайно, за умови правильно виконаної хірургічної техніки.

Чим сильніше зневоднювалась дитина до операції і чим сильніше виявлявся електролітний дисбаланс, тим повільніше одужання.

Пацієнт буде виписаний під час повного відновлення годування та за відсутності інших ускладнень.

Дитину зателефонують для контролю через 3-4 тижні після операції.

ускладнення

Перфорація слизової оболонки 1 - 2%
Інфекція операційної рани 1 - 3%
Дегісценція (розпушення) рани, грижа на розрізі

Деталі для батьків

Передопераційний гідроелектролітичний баланс необхідний для врівноваження втрат на блювоту, операція не має негайного характеру.

Хірургічне втручання при гіпертрофічному пілоричному стенозі має підвищений коефіцієнт успішності, особливо коли його виконує дитячий хірург у спеціалізованому центрі.
Блювота може тривати від 24 до 48 годин після операції
Батьки повинні знати про ускладнення, а також про заходи, необхідні для їх усунення

Повторне блювоту, особливо у новонароджених та немовлят, не слід ігнорувати насамперед тому, що в цій віковій групі зневоднення відбувається дуже швидко, особливо тому, що наявність блювоти може мати серйозний субстрат, іноді вимагаючи хірургічного вирішення.

Нарешті, слід підкреслити два аспекти:

Будь-яке лікування, будь то медикаментозне чи хірургічне, дає швидші результати для організму, який ще не є біологічно незбалансованим, тому чим швидше буде поставлений діагноз, тим більше «речей» піде.
Хірургічні причини - невелика частка, але через важкість їх добре виключити, щоб кожен міг зітхнути з полегшенням.

Бібліографія (Вибірковий)

Дитяча хірургія Ashcraft 5ed (2010)
Основи дитячої хірургії (Маттей) (2011)
Анатомія людини 7ed (Каммінгс) (2011)
Атлас дитячої хірургії (Пурі) (2006)