Гіперурикемія подагра
Гіперурикемія/подагра
- | Друк |
→ Визначення: Гіперурикемія існує, коли концентрація сечової кислоти в сироватці становить> 6,4 мг/дл (= 380 мкм/л) в результаті порушення метаболізму пуринів.
→ Я: подагра : Подагра - це симптоматична гіперурикемія, спричинена випаданням сечової кислоти в різні тканини.
→ II: артрит urica : Він являє собою спільний прояв (синовіт) подагри і здебільшого вражає лише один суглоб (= монартрит). Місцями схилення є, зокрема, плюснефаланговий суглоб великого пальця ноги, гомілковостопний та колінний суглоби тощо.
→ Епідеміологія:
→ Я: Передбачається, що близько 20% чоловіків мають гіперурикемію.
→ II: Жінки зазвичай страждають лише після менопаузи в результаті втрати естрогену (естроген має урикозуричну дію). Гіперурикемія перед менопаузою майже повністю має вторинне походження.
→ III: Пік прояву - між 40-м та 60-м Рік життя і збільшується з віком.
→ Клінічно важливе:
→ А) Подагра є хворобою заможного суспільства і часто асоціюється з метаболічним синдромом.
→ Б) Ризик розвитку нападу подагри зростає із збільшенням концентрації сечової кислоти в сироватці крові та віком. При концентрації сечової кислоти> 9 мг/дл (= 535 мкмоль/л) ризик захворювання становить близько 5% на рік.
→ Етіологія: Гіперурикемія зазвичай виникає в результаті підвищеного вироблення сечової кислоти або зниження ниркової елімінації. Основне розмежування проводиться між первинною та вторинною формою:
→ Я: Первинна Гіперурикемія :
→ 1) З 90% це найпоширеніша форма і проявляється завдяки багатофакторному виникненню. Причиною є порушення обміну сечової кислоти внаслідок зменшення канальцевої секреції сечової кислоти. Якщо в цьому контексті пуринове навантаження виникає через надмірне вживання їжі, таких як м’ясо, субпродукти, алкоголь (зменшує виведення ГС) тощо, може розвинутися напад подагри.
→ 2) Рідко через перевиробництво сечової кислоти через дефіцит ферменту (= гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансфераза = HG-PRT) у:
→ А) Леш-Найхан- синдрому : Х-зчеплене рецесивне спадкове захворювання, при якому активність гіпоксантин-гуанін-фосфо-рибозилтрансферази значно знижена (гіперурикемія із суглобовими проявами, прогресуюча ниркова недостатність та неврологічні симптоми, включаючи схильність до самокалечення у хлопчиків.
→ Б) Синдром Келлі-Зегміллера : Тут на HG-PRT активність зводиться до. Симптоми складаються з гіперурикемії, каменів у нирках та неврологічних ознак без схильності до самокалічення.
→ II: Вторинна гіперурикемія : Тут також спостерігається підвищене вироблення сечової кислоти або зменшення виведення.
→ 1) Збільшений Pro протока : За адресою:
→ А) Хвороби крові, такі як поліцитемія або лейкемія (мієло- або лімфопроліферативні захворювання).
→ Б) Гемолітична анемія та
→ C) Як синдром лізису пухлини в результаті терапії цитостатичними препаратами та/або опроміненням.
→ 2) Зниження виведення : За адресою:
→ А) Різні захворювання нирок
→ C) Кетоацидоз натще і цукровий діабет натще,
→ E) Для інших захворювань, таких як порушення роботи паращитовидної залози, Акромегалія, але також інтоксикації (СО, свинець тощо).
→ Патофізіологія: Загальний вміст сечової кислоти в організмі становить приблизно 1 г; у хворих на подагру може збільшуватися до 30г. Щодня з ендогенного синтезу та екзогенного прийому утворюється близько 300-400 мг сечової кислоти, 2/3 якої виводиться через нирки, а 1/3 через кишечник. Симптоматична гіперурикемія викликана різкими змінами рівня сечової кислоти внаслідок прийому їжі, багатої пуринами, у поєднанні з алкоголем, після тривалого голодування або початку терапії алопуринолом. Наслідком цього є випадання кристалів сечової кислоти (= уратів) із синовіальної рідини з послідовним фагоцитозом гранулоцитами. По-друге, вивільняються медіатори запалення, які в свою чергу ініціюють синовіт.
→ Класифікація: Гіперурикемія або подагра зазвичай прогресує у 4 стадії:
→ Клініка: Здебільшого це протікає субклінічно як безсимптомна гіперурикемія.
→ Я: Гостра Напад подагри : Часто виникає в результаті раптового збільшення сечової кислоти після періодів голодування, банкетів та/або зловживання алкоголем з характерними симптомами:
→ 1) Гострі ознаки запалення, які зазвичай виникають вночі з пухлиною (= набряк), рубором (= почервонінням), кольором (= перегріванням), долором (= біль) та functio laesa (= обмежена функція), особливо в області плюснефалангового суглоба (плюснефаланговий суглоб = подагра) ); Зазвичай це монартрит, іноді уражаються кілька суглобів (= олігоартрит). Крім того, можуть проявлятися загальні симптоми, такі як сильне нездужання, тахікардія та лихоманка, а також збільшення ШОЕ та лейкоцитоз.
→ 2) Далі преділек ції пунктів : Чи є гомілковостопний, колінний суглоб (= гонагра), п'ястно-фаланговий суглоб (= хірагра) рідше дистальним міжфаланговим суглобом (DIP).
→ 3) Симптоми зазвичай стихають спонтанно через кілька днів (3-5 днів).
→ Клінічно важливе: Гіперурикемія не завжди повинна існувати при гострому нападі подагри, тому концентрацію сечової кислоти в сироватці крові слід перевіряти ще раз через 2-3 тижні після гострого нападу подагри.
→ II: Хронічна подагра : Якщо подагру не лікувати належним чином, може розвинутися хронічна форма з відкладеннями уратів у різних тканинах, яка сьогодні рідко виявляється. Характерними симптомами є:
→ 1) М'які тканини, як білуваті підшкірні вузлики, в основному в області вушної раковини, п'яти, великого пальця ноги, а також на сухожильних оболонках, бурситах (бурситах) і над олекраноном.
→ 2) Повторні напади подагри та/або артралгії з подальшим ризиком прогресуючого руйнування кісток та суглобів.
→ 3) Ураження нирок : При нефролітіазі внаслідок формування уратових каменів, уратової нефропатії (вони розвиваються або повільно в результаті інтерстиціального відкладення уратних мікрокристалів, або через рецидивуючий, бактеріальний нефрит. Існує ризик хронічної прогресуючої ниркової недостатності) або гострої уратної нефропатії (друге захворювання, спричинене сильними опадами сечової кислоти інтерстицій і канальці нирки).
→ Діагноз: Раптове поліпшення симптомів після прийому холхіну підтверджує діагноз.
→ Я: Історія/клінічні обстеження унг : Визначення харчових звичок, вживання алкоголю, можливо свідчення артеріальної гіпертензії.
→ II: лабораторія :
→ 1) Концентрація сечової кислоти в сироватці> 6,4 мг/дл (380 мкмоль/л), переважно> 7,0 мг/дл.
→ 2) сеча: Визначення виведення сечової кислоти з цілодобовою сечею (норма 0,25-0,75 г/добу) та кліренс сечової кислоти (норма 5-12 мл/хв), обидва вони знижені при первинній подагрі. При хронічній подагрі альбумінурія - це рання стадія нефропатії. У міру прогресування захворювання показники ретенції можуть зростати.
→ III: рентген :
→ 1) Гостра подагра : Зазвичай відсутні рентгенологічні ознаки, можливо неспецифічний набряк м’яких тканин.
→ 2) Хронічна подагра : Характерні рентгенологічні дані включають:
→ А) Хмарні відкладення (= подагричний тофі) в м’якій області, особливо навколо олекранона, плюснефалангового суглоба, суглобів пальців та колінної чашечки.
→ Б) Різко розмежовані, схожі на укус миші ерозії,
→ C) Субхондральний остеоліз,
→ D) Крім того, можуть бути виявлені порожнини суглобів (= дефекти отворів) та остеофіти аж до руйнування суглоба.
→ IV: Пункція суглоба з подальшим синовіальним аналізом показана лише в рідкісних випадках.
→ Диференціальний діагноз: Зокрема, наступні захворювання слід відрізняти від гіперурикемії; до них належать:
→ Я: Моноартрит як результат травми, але також і в контексті бактеріальних інфекцій Хвороба Лайма -Артрит і зрідка в Саркоїд .
→ II: Іншим важливим диференціальним діагнозом є такий Хондрокальциноз .
→ III: Тофус на руці повинен відрізнятися від:
→ 1) Вузлики Гебердена при поліартрозі пальця,
→ 2) Ревматоїдні вузлики (ревматоїдний артрит),
→ 3) Ксантоми (сімейна гіперхолестеринемія) окреслені.
→ Терапія:
→ Я: Загальні заходи : Найважливішими заходами є зниження ваги та зміна раціону, уникаючи продуктів, багатих на пурини, таких як субпродукти, надмірне м’ясо, алкоголь, деякі види овочів, такі як сочевиця, горох та спаржа (споживання пурину. Це особливо корисно у пацієнтів із вмістом сечової кислоти в сироватці крові).
→ II: Лікарська :
→ 1) При концентрації сечової кислоти> 9 мг/дл (= 535 мкмоль/л) слід розглянути можливість лікування препаратом. Засобом вибору тут є урикостатик, Аллопуринол з дозою 100-300мг/добу. Він інгібує гіпоксантиноксидазу і тим самим зменшує утворення сечової кислоти та ендогенне вироблення пурину de novo. Результатом є зниження рівня сечової кислоти до значень між 5,5-6,5 мг/дл (= 327-357 мкмоль/л) з послідовним розчиненням та подальшим нирковим виведенням уратних відкладень. У цьому контексті гострий напад подагри спочатку може розвинутися через мобілізацію уратових відкладень. Тут вказана тимчасова терапія НПЗЗ.
→ 2) У разі непереносимості, a Урикозуричний такі як бензбромарон або пробенецид. Вони збільшують виведення сечової кислоти, пригнічуючи канальцеву реабсорбцію. Існує ризик утворення каменів у нирках, особливо в перші кілька тижнів. Бензбромарон вводять у перший тиждень у дозі 25 мг/добу з достатнім споживанням рідини та підлуженням сечі, щоб уникнути гострої уратної нефропатії. Доза при тривалій терапії становить від 50 до 100 мг/добу.
→ Клінічно відповідне: На початку терапії концентрацію сечової кислоти в сироватці крові слід ретельно визначати з інтервалом у 14 днів.
→ III: Терапія гострого нападу подагри :
→ 1) Загальні заходи включають знерухомлення, охолодження та загальний постільний режим.
→ 2) Медикаментозне лікування фокусується на застосуванні НПЗЗ, таких як ібопрофен (400-800 мг як разова доза до 2400 мг/добу), диклофенак (50 мг як разова доза до 150 мг/день) або індометацин.
→ 3) Якщо відповідь недостатня, можна також використовувати наступне:
→ А) A Глюкокортикоїди як преднізон 2х 25-50мг/день або
→ Б) Колхіцин можна вводити в початковій дозі 1 мг, щогодинній дозі 0,5 мг до максимальної дози 6-8 мг/добу. Колхіцин блокує активність фагоцитів у хворих тканинах, і через виражені побічні ефекти, такі як сильна діарея, нудота та блювота, вважається лише резервним препаратом ( Рис.: Терапія подагри ).
→ IV: терапія вторинна гіперурикемія : Расбуриказа дозволена пацієнтам із вторинною гіперурикемією через пухлину. Це рекомбінантна уратова оксидаза, яка ініціює окислення сечової кислоти в алантоїн, який, у свою чергу, легко усувається нирками.
→ Прогноз: При адекватній терапії та профілактиці прогноз сприятливий, інакше хронічне руйнування суглобів та прогресуюче пошкодження нирок на перший план.