ГІПОГЛІКЕМІЯ ДОРОСЛИХ

ГІПОГЛІКЕМІЯ ДОРОСЛИХ

Біологічний діагноз

Вступ

Запропонована клінікою діагноз гіпоглікемія - це лабораторний діагноз за допомогою тесту на глюкозу в крові. Гіпоглікемія - це падіння рівня глюкози в крові нижче нормального рівня (

Патофізіологія

Рівень цукру в крові у нормальної людини коливається між 0,8 г/л (4,4 мМ/л) після нічного голодування та 1,2 г/л (6,7 мМ/л) після кожного прийому їжі.

Цукор у крові підтримується постійним, незважаючи на зміни:

- дієта

- фізична активність

Існує складна система регулювання, яка об'єднує:

- неврологічні повідомлення

- гормональний та клітинний контроль

Призначення цієї системи полягає у споживанні глюкози з центральної нервової системи.

На мозковому рівні:

- енергетичні потреби складають близько 600 ккал/добу, покриваються в основному окисленням глюкози, іноді кетоновими тілами

- запас глікогену в мозку дуже низький з 10-хвилинною автономністю

- важливість постійного надходження субстратів потоком крові

- постійне загальне вживання глюкози близько 70 мг/хв

- Транспорт глюкози через гематоенцефалічний бар’єр модулюється рівнем цукру в крові. Знижується при тривалому впливі при гіперглікемії.

Симптоми гіпоглікемії можна віднести до:

- дефіцит глюкози в нервових клітинах (нейроглюкопенія)

- до нейрогормональної реакції, що включає глюкагон, катехоламіни, кортизол та гормон росту.

У нецукрового діабету існує грубий паралелізм між глибиною біологічної гіпоглікемії та інтенсивністю клінічних ознак.

У діабетика почуття гіпоглікемії пов'язане з тривалістю діабету, частотою гіпоглікемії та швидкістю варіації глікемії.

Клінічні ознаки

Функціональні ознаки початку поєднуються:

- тяга і болісний голод

- тахікардія, сприйняття серцебиття

- сильне потовиділення, відчуття внутрішнього тремтіння

- різні сенсорні сприйняття (відблиски, диплопія, шум у вухах)

- астенія, запаморочення, головний біль та порушення настрою.

Гіпоглікемія може мати більш виражені клінічні ознаки.

- неврологічні та психіатричні прояви:

- порушення свідомості, псевдоп’янство або сновидіння, схоже на мрію

- стенокардія у пацієнта з ішемічною хворобою артерій

- набряк мозку, гострий набряк легенів

- судоми (гіпоглікемія знижує епілептогенний поріг мозку)

- неврологічні наслідки: руховий дефіцит, деменція, епілепсія

Біологічний діагноз базується на рівні венозної глюкози в гострій фазі (рівень глюкози в капілярній крові ризикує занизити рівень цукру в крові)

Залежно від етіології буде обговорено наступне:

- вимірювання інсуліну, С-пептид

- динамічні тести: дієта Конна або IV тест на глюкагон

Етіологічні форми

А. У дорослих

1) Гіпоглікемія при гіперінсулінізмі

а) інсулінозалежні діабетики

діабетик піддається гіпоглікемії через:

- зміни в абсорбції екзогенного інсуліну, пов’язані з:

  • у місці ін’єкції
  • за ступенем м’язової активності

- дефіцит системи протирегуляції, пов'язаний з вегетативною нейропатією

дефіцит глюкагону та катехоламінів

гіпоглікемія менш добре сприймається для рівнів

знизити рівень цукру в крові

- інтенсивна інсулінотерапія

- перехід від інсуліну тваринного до інсуліну людини

- нездорова дієта, особливо після фізичних вправ

Необхідно запобігати гіпоглікемічним аваріям:

- систематичним скринінгом

- знижуючи дози інсуліну, який діє під час фізичних вправ

- приймаючи перекус з вуглеводами та, зокрема, повільним вмістом цукру до і після тренування

Можна спостерігати й інші причини: мимовільний надлишок інсуліну, вагітність, ниркова недостатність, антиінсулінові антитіла (обговорюється роль)

б) неінсулінозалежні діабетики

Часто спостерігається передозування сульфаніламідів, зокрема:

- при застосуванні сульфаніламідів із тривалим періодом напіввиведення у літніх людей

- при наявності ниркової недостатності

в) фактична гіпоглікемія

Цей діагноз слід запідозрити, як тільки пацієнт може отримати доступ через свою професію чи особисте оточення до засобів для лікування гіпоглікемії.

У разі повторних ін'єкцій інсуліну діагноз ставлять до асоціації:

- високого рівня інсуліну

- знижені значення С-пептиду

- позитивне антиінсулінове антитіло при тривалому застосуванні

Фальшивий прийом сульфонілсечовини:

- часто важче діагностувати

- наявність високих рівнів як інсуліну, так і С-пептиду

- офіційний діагноз, встановлений дозуванням сироватки крові сульфонілсечовини

- Етіологію слід шукати, але рідко

- спочатку дискретні та переривчасті ознаки

- іноді спричинені пропуском їжі або після м’язових вправ

- дуже поліморфні клінічні прояви, але покращені всмоктуванням цукру

- часто звичайний клінічний огляд

Біологічний діагноз базується на:

- рівень цукру в крові нижче 0,5 г/л (2,8 мМ/л).

- висока інсулінемія, не виліковна гіпоглікемією

- співвідношення інсулінемія (мкУ/мл)/глікемія (мг/дл)> 4

- Іноді необхідні динамічні тести:

Стимуляційні тести, іноді небезпечні через завищену відповідь на інсулін:

Випробування на гальмування:

- відсутність зниження С-пептиду при гіпоглікемії, викликаній інфузією екзогенного інсуліну

- Тест Конна (3-денна низькокалорійна дієта з подальшим повноцінним голодуванням)

нестримний гіперінсулінізм

патологічні значення у 80% випадків при 24 ° год

у 100% випадків при 72 ° год

Передопераційна топографічна діагностика:

- часто розчаровує через діаметр пухлини менше 15 мм

- можливо лише в 60% випадків

  • шляхом артеріографії з можливими поетапними дозами інсуліну
  • за допомогою УЗД черевної порожнини або через шлунок
  • за допомогою сканера черевної порожнини.

Інтраопераційний топографічний діагноз:

-проводиться пальпацією

- інтерес до УЗД

- іноді потрібні поетапні дози інсуліну

Напруга пухлини супроводжується помітним підвищенням рівня цукру в крові, іноді з тимчасовим діабетом у кілька годин.

Найчастіше доброякісного характеру інсуліноми можуть бути злоякісними пухлинами в 10% випадків, часто з метастазами в печінку. Гістологічна діагностика злоякісної пухлини утруднена.

Існування інсуліноми вимагає пошуку інших ендокринопатій, пов’язаних з поліаденоматозом I типу (MEN I):

- пухлини підшлункової залози (гастринома, VIPoma).

2 °) Гіпоглікемія без гіперінсулінізму під час голодування

Алкоголь пригнічує печінковий глюконеогенез, пояснюючи появу гіпоглікемії після зникнення запасів глікогену.

б) Позашлункові гіпоглікемічні пухлини

Мезенхімальні пухлини, гепатоми, адренокортикали можуть бути пов’язані з гіпоглікемією. Ці пухлини можуть виділяти IGF-II.

в) захворювання печінки, що обмежують глюконеогенез та глікогеноліз, такі як фульмінантні форми вірусного гепатиту, цироз, гепатома, гепатектомія, метастази в печінку, розвинена печінкова недостатність.

г) дефіцит контррегуляторних гормонів: периферична недостатність надниркових залоз (Аддісон), гіпопітуїтаризм з дефіцитом кортизолу або ГР.

Рідше, ніж інсулін або сульфонілсечовини, деякі ліки можуть супроводжуватися гіпоглікемією, наприклад високі дози саліцилатів.

3 °) Реакційна постпрандіальна гіпоглікемія

Можуть виникати рано (2-3 години) або пізно (3-5 годин) після їжі, вони відповідають занадто швидкому спорожненню вуглеводів у тонкому кишечнику, відповідальних за гіперінсулінізм.

Існує кілька етіологій:

- гастректомії з демпінговим синдромом:

  • занадто швидке заповнення дрібної порожнини шлунка
  • аномальна секреція травних гормонів, таких як серотонін
  • вторинний гіперінсулінізм
  • вимагає виведення швидких цукрів і розщеплення їжі

- Реактивна гіпоглікемія, пов’язана з поглинанням швидких цукрів:

- найчастіше виникають у стурбованих суб'єктів, під час стресу, в контексті численних функціональних скарг.

- нормальний клінічний огляд та загальна лабораторна обробка.

- рівень цукру в крові на 5-й годині ОГТТ може бути знижений

Лікування складається з простих дієтичних заходів у поєднанні з анксіолітичним лікуванням.

- пізня гіпоглікемія під час переддіабету II типу:

  • часто в контексті зайвої ваги
  • можна ідентифікувати протягом пізнього часу (4-5 годин) ОГТТ
  • моніторинг подальшого ризику діабету
  • низькокалорійна дієта, призначена для нормалізації кривої ваги