Гіпокальціємія у дітей та підлітків Сліди педіатрії
Т. Едуар
SFEDP (Французьке товариство ендокринології та дитячої діабетології).
Р. Кутант (SFEDP)
Вступ
Поза неонатального періоду показники кальцію в сироватці крові стабільні у дітей.
Під час гострої фази підтримуюче лікування залежить від етіології; тому будь-яка гіпокальціємія вимагає точного етіологічного дослідження.
(2) Допит та клінічне обстеження
Ми розрізняємо ознаки, пов’язані з гіпокальціємією, та ознаки, пов’язані з етіологією.
Ознаки, пов'язані з гіпокальціємією:
• Неврологічні ознаки: нервово-м’язова підвищена збудливість
• У немовлят: тремтіння, ненормальні рухи
• У дітей старшого віку: парестезії, судоми в м’язах, напади тетанії
• Ознака Хвостека (скорочення м’яза верхньої губи у відповідь на перкусію лицьового нерва)
• Яскраві, дифузні, полікінетичні остеотендинозні рефлекси
• Судоми
• Дихальні ознаки (особливо у немовлят):
• Аномалії дихального ритму (поверхневе тахіпное з ціанозом, паузи), вроджений псевдостридор
• Максимум, раптовий ларингоспазм із відхиленням голови назад, апное, блідістю ліп
• Серцеві ознаки:
• Порушення ритму
• Ознаки серцевої недостатності (ризик розширеного захворювання серця)
• Можливі психічні ознаки у дітей старшого віку:
• нездужання, тривога, нічні жахи,
• Депресія, психотичний стан
Ознаки, пов'язані з етіологією:
• Сімейна та особиста історія:
• Патологія метаболізму фосфокальцитів (гіпокальціємічна гіперкальціурія за відхилення від норми рецептора, чутливого до кальцію [кальцієвий рецептор, CaSeR], псевдогіпопаратиреоз [PHP])
• Нестача споживання кальцію (недоїдання, веганська дієта, порушення всмоктування) та/або вітаміну D (відсутність добавок, тривале виключне вигодовування), відсутність синтезу вітаміну D в шкірі (пігментація шкіри, покриття одягу), протизапальних препаратів. втручаючись в метаболізм вітаміну D
• Медичний огляд:
• Скелетні ознаки рахіту: пор. (4)
• Дисморфія (синдром мікроделеції 22q11.2)
• облисіння (аномалія рецептора вітаміну D [рецептор вітаміну D, VDR])
• Місячне обличчя, брахіметакарпія, ожиріння (PHP)
• Хронічний кандидоз, стоматологічні відхилення, ектодермальна дистрофія (аутоімунна поліендокринопатія типу 1 або синдром APECED)
(3) Термінові огляди
Аналіз крові та сечі для діагностичних цілей:
• Загальний і іонізований сироватковий кальцій, фосфатемія, лужна фосфатаза, магнезіємія, ПТГ, 25-ОГД
• Комплексна іонограма крові з креатиніном у сироватці крові, лужним резервом, протидемією, альбумінемією
• Відношення кальціурії до креатинінурії при першому сечовипусканні (не слід відкладати початок термінового внутрішньовенного лікування, якщо є ознаки серйозності)
Дозування 25-OHD (форма зберігання) надає інформацію про стан переповнення вітаміну D. Дозування 1,25- (OH) 2D (активна форма) не є частиною оцінки першої лінії; це буде здійснено лише на другому етапі у разі підозри на стійкість до вітаміну D.
Як вже зазначалося, результати ПТГ доступні не відразу, саме значення фосфатемії спочатку будуть направляти діагноз:
• Гіпокальціємія + гіперфосфатемія = "профіль гіпопаратиреозу" на користь аномалії регуляції, синтезу або дії ПТГ
• Гіпокальціємія + нормальна або низька фосфатемія = вторинний гіперпаратиреоз на користь дефіциту споживання кальцію та/або вітаміну D або стійкості до вітаміну D
Оцінка впливу гіпокальціємії:
• ЕКГ з порядком появи ознак гіпокальціємії: подовження простору QT (виправлений QT> 0,42), згладжування зубців Т, потім інверсія (пізно), рідко шлуночкова блокада та фібриляція
• Рентген грудної клітки: вимірювання кардіоторакального співвідношення (збільшується, якщо серцева хвороба розширена), реберних відхилень, таких як «пробки шампанського» (рахіт); проводити за відсутності нещодавно виявленої причини (прийом наркотиків, наприклад).
(4) Дефіцит кальцію та/або вітаміну D, рахіт
Дефіцит рахіту - це клініко-рентгенологічний синдром, вторинний внаслідок важкого дефіциту вітаміну D та/або кальцію. Це найчастіша причина гіпокальціємії (хоча гіпокальціємія виявляється лише у половини дітей, хворих на рахіт). Незважаючи на те, що він практично зник у промислово розвинених країнах протягом 20 століття після встановлення систематичних добавок вітаміну D, протягом останніх десяти років спостерігається зростання захворюваності, в даний час щорічна захворюваність становить близько 3/100 000 дітей різного віку. Це частіше в періоди сильного зростання (дитинство та юність).
Рахіт часто асоціюється з факторами ризику:
• Дієти з дефіцитом кальцію (веганська або веганська дієта)
• Ексклюзивне грудне вигодовування з недостатнім вмістом вітаміну D
• Пігментація шкіри або недостатнє сонячне світло (покриття одягу, інвалідність)
Зверніть увагу, що печінкова недостатність та протисудомна терапія також можуть бути причиною низького рівня 25-OHD, впливаючи на печінкове 25-гідроксилювання.
• Клінічні ознаки:
• Фізична затримка
• Краніотабеси, великі або незакриті фонтанели
• Метафізарні подушечки (зап’ястя, коліна і щиколотки), реберний ланцюг
• Деформація нижніх кінцівок (genu varum, genu valgum)
• Біологічні ознаки:
• Збільшення лужної фосфатази
• Гіпокальціємія, нормальна або низька фосфатемія, вторинний гіперпаратиреоз і дефіцит 25-ОГС
• Рентгенологічні ознаки (на рентгені зап'ястя та коліна):
• Збільшення метафіз боковою спікулою, вигляд чашки “даху пагоди”
• Нерегулярний вигляд і розмиття контурів
• Збільшення пластини росту
• Ехокардіографія: пошук розширеного захворювання серця
(5) Стійкість до вітаміну D
Зв'язок вторинного гіперпаратиреозу з нормальним рівнем 25-ОГС свідчить про стійкість до дії вітаміну D. Ця стійкість є вторинною для рідкісних генетичних захворювань, і тоді дозування 1,25 (ОН) 2D корисно для керівництва діагнозом:
• 1,25- (OH) 2D низький: аномальна активація 25-OHD мутацією гена 1-альфа-гідроксилази
• 1,25- (OH) 2D високий: стійкість до дії вітаміну D, активного шляхом мутації гена рецептора вітаміну D (рецептор вітаміну D, VDR)
(6) Аномалії ПТГ
Це рідкісні причини гіпокальціємії, які слід враховувати у поєднанні з гіпокальціємією та гіперфосфатемією ("профіль гіпопаратиреозу").
Аналіз PTH дозволяє виявити кілька ситуацій:
У випадку Низький рівень PTH, важливо оцінити кальциурію:
• Низька кальціурія (пристосована до гіпокальціємії) свідчить про відсутність синтезу ПТГ (органічний гіпопаратиреоз), який може мати генетичне походження (ізольований або як частина синдрому мікроделеції 22q11,2) або аутоімунний (ізольований або як частина синдрому APECED)
• Підвищена кальціурія (непридатна для гіпокальціємії) свідчить про аномалію чутливого до кальцію рецептора, відповідального за знижену секрецію ПТГ паратиреоїдами (функціональний гіпопаратиреоз) та посилену секрецію кальцію в сечах у нирках.
A PTH високий (невідповідний "профілю гіпопаратиреозу") передбачає стійкість до дії ПТГ шляхом інактивації мутації гена GNAS; тоді слід шукати іншу гормональну резистентність (зокрема до ТТГ).
Висновок
Гіпокальціємія не рідкість у дітей та підлітків, і ви повинні знати, як її викликати перед неспецифічними ознаками. Екстрене лікування є симптоматичним і залежить від споживання кальцію та активної форми вітаміну D, найчастіше всередину. Під час гострої фази підтримуюче лікування залежить від етіології. Прості обстеження (фосфокальциновий баланс крові та сечі, ПТГ та 25-ОГД) можуть швидко направити діагноз. Через його нинішній підйом завжди слід згадувати діагноз рахіту; слід шукати фактори ризику та клінічні ознаки.
Дякую
Ця стаття є частиною додатку “Pas à Pas 2020”, виробленого за інституційної підтримки компаній Gallia, Procter & Gamble та Sanofi Pasteur.