Гіпотиреоз; die - Ендокринні розлади і m; таболіки; професійне видання Посібника MSD

(Мікседема)

, Доктор медичних наук, медичний факультет Девіда Геффена при UCLA

ендокринні

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Гіпотиреоз виникає в будь-якому віці, але особливо часто зустрічається у людей похилого віку; у цьому випадку він представляється тонко, і його може бути важко розпізнати. Гіпотиреоз може бути

Первинна: ​​спричинена захворюваннями щитовидної залози

Вторинний: викликаний хворобою гіпоталамуса або гіпофіза

Первинний гіпотиреоз

Первинний гіпотиреоз викликаний захворюваннями щитовидної залози; ТТГ підвищений. Найпоширеніша причина - аутоімунна. Зазвичай це результат тиреоїдиту Хашимото і часто пов’язаний із твердим зобом або пізніше в процесі захворювання, зі зморщеною волокнистою щитовидною залозою, яка майже не функціонує. Друга найпоширеніша причина - гіпотиреоз після лікування, особливо після лікування радіоактивним йодом або хірургічного втручання з приводу гіпертиреозу або зоба. Гіпотиреоз після перелікування пропілтіоурацилом, метимазолом та йодом розсмоктується після припинення лікування.

Більшість хворих на зоб, крім тиреоїдиту Хашимото, є еутиреоїдними чи гіпертиреоїдними, проте гіпотиреоз можна спостерігати в ендемічному зобі через дефіцит йоду. Дефіцит йоду зменшує гормоногенез щитовидної залози. У відповідь вивільняється ТТГ, в результаті чого щитовидна залоза розширюється і з’являється апетит до йоду; може призвести зоб. Якщо дефіцит йоду сильний, пацієнт стає гіпотиреозом, що рідко трапляється в США з моменту введення йодованої солі.

Нестача йоду може спричинити вроджений гіпотиреоз. У важко йододефіцитних районах світу вроджений гіпотиреоз (раніше відомий як ендемічний кретинізм) є основною причиною інтелектуальної недостатності.

Рідкісні спадкові дефіцити ферментів можуть змінити синтез гормонів щитовидної залози та викликати гіпотиреоз при зобі.

Гіпотиреоз можна спостерігати у пацієнтів, які приймають літій, можливо тому, що літій пригнічує вивільнення гормонів із щитовидної залози. Гіпотиреоз може також виникати у пацієнтів, які приймають аміодарон або інші йодовмісні лікарські засоби, у пацієнтів, які приймають альфа-інтерферон, і у пацієнтів, які приймають інгібітори контрольних точок (інгібітори) або деяких інгібіторів тирозинкінази при раку. Гіпотиреоз може бути викликаний променевою терапією раку гортані або лімфоми Ходжкіна. Частота постійного гіпотиреозу після променевої терапії висока, і функцію щитовидної залози (шляхом вимірювання ТТГ у сироватці крові) слід оцінювати кожні 6-12 місяців.

Вторинний гіпотиреоз

Вторинний гіпотиреоз виникає, коли гіпоталамус виробляє недостатню кількість тиреотропін-рилізинг-гормону (ТРГ) або коли гіпофіз виробляє недостатню кількість ТТГ. Іноді недостатня секреція ТТГ через недостатню секрецію ТРГ називається третинним гіпотиреозом.

Субклінічний гіпотиреоз

Субклінічний гіпотиреоз характеризується підвищеним вмістом ТТГ у сироватці крові у пацієнтів із незначними симптомами гіпотиреозу або без них та нормальними концентраціями вільного тироксину (Т4).

Субклінічна дисфункція щитовидної залози є відносно поширеною; це трапляється у понад 15% літніх жінок та 10% літніх чоловіків, особливо при субклінічному тиреоїдиті Хашимото.

Коли рівень ТТГ у сироватці крові> 10 мО/л, ймовірність переходу до явного гіпотиреозу із зниженням вільного Т4 протягом наступних 10 років є високою. Ці пацієнти також частіше мають високий рівень холестерину та атеросклероз. Їх слід лікувати l -тироксином, навіть якщо вони протікають безсимптомно.

Якщо рівень ТТГ становить від 4,5 до 10 мО/л, тест на l-тироксин є доцільним для ранніх симптомів гіпотиреозу (наприклад, втома, депресія).

Лікування l -тироксином також показано вагітним жінкам і тим, хто планує завагітніти, щоб уникнути шкідливих наслідків гіпотиреозу на вагітність та розвиток плода. Пацієнти повинні проходити щорічне обстеження для вимірювання ТТГ у сироватці крові та вільного Т4, щоб оцінити перебіг захворювання, якщо воно не лікується, або скорегувати дозування l-тироксину.

Симптоматологія

Симптоматика первинного гіпотиреозу часто непомітна і підступна. Можуть бути уражені різні органи та тканини.

Метаболічні прояви: непереносимість холоду, помірне збільшення ваги (через затримку води та зниження обміну речовин), переохолодження

Неврологічні прояви: забудькуватість, парестезії рук і ніг (часто через синдром зап’ястного каналу, спричинений відкладенням основної білкової речовини у зв’язках навколо зап’ястя та щиколотки); уповільнення фази розслаблення глибоких сухожильних рефлексів

Психіатричні прояви: зміни особистості, депресія, сумна міміка, деменція або відвертий психоз (мікседематозне божевілля)

Дерматологічні прояви: набряк обличчя; мікседема; сухе, густе і худне волосся; товста, суха, луската шкіра; особливо важлива каротинемія в долонях і підошвах (спричинена відкладенням каротину в шарах епідермісу, багатих ліпідами); макроглосія через відкладення білкової речовини в мові

Очні прояви: периорбітальний набряк після інфільтрації мукополісахаридів (гіалуронова кислота та хондроїтин сульфат), опущення повік через зниження адренергічної активності

Шлунково-кишкові прояви: запор

Гінекологічні прояви: менорагія або вторинна аменорея

Серцево-судинні прояви: повільний пульс (зниження як гормону щитовидної залози, так і адренергічна стимуляція викликає брадикардію), збільшення серця при огляді та візуалізації (частково через розширення, але переважно через випіт перикарда; ці випоти в перикарді розвиваються повільно і рідко викликають гемодинамічний дистрес)

Інші прояви: плевральний і черевний випоти (плевральний випіт розвивається повільно і рідко є причиною дихального або гемодинамічного розладу), хриплий голос і повільна мова

У пацієнтів літнього віку симптоми можуть сильно відрізнятися.

Хоча вторинний гіпотиреоз зустрічається рідко, його причини часто вражають інші залози внутрішньої секреції, контрольовані віссю гіпоталамус-гіпофіз. У жінок з гіпотиреозом ознаками на користь вторинного гіпотиреозу є аменорея в анамнезі, а не менорагія та деякі ознаки, що свідчать про клінічне обстеження.

Вторинний гіпотиреоз характеризується сухістю, негрубими волоссям та шкірою, депігментацією шкіри, мінімальною макроглосією, атрофією молочної залози та низьким кров’яним тиском. Крім того, серце невелике, і перикардіального випоту немає. Гіпоглікемія є загальною через супутню недостатність надниркових залоз або дефіцит гормону росту.

Мікседематозна кома

Мікседематозна кома є загрозою для життя ускладненням гіпотиреозу, найчастіше спостерігається у пацієнтів з давньою історією гіпотиреозу. До його особливостей належать кома з екстремальним переохолодженням (температура 24-32,2 ° С), арефлексія, судоми та дихальна недостатність з гіперкапнією. Сильне переохолодження можна пропустити, якщо не використовувати термометри, що вимірюють дуже низькі температури. Своєчасний діагноз, заснований на здоровому глузді, анамнезі та фізичному огляді, є важливим, оскільки смерть можлива без оперативного лікування. Тригерами є інтеркурентні патології, інфекції, травми, препарати, що пригнічують центральну нервову систему, і вплив холоду.

Діагностичний

ТТГ (тиреотропний гормон)

Вільний тироксин (Т4)

Вимірювання тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові є найбільш чутливим тестом для діагностики гіпотиреозу. При первинному гіпотиреозі більше не існує пригнічення зворотного зв’язку інтактного гіпофіза, і рівень ТТГ у сироватці крові все ще високий, тоді як вільна сироватка Т4 є низькою. При вторинному гіпотиреозі вільний Т4 і сироватковий ТТГ є низькими (іноді ТТГ є нормою, але зі зниженою біоактивністю).

У багатьох пацієнтів з первинним гіпотиреозом нормальна концентрація циркулюючого трийодтироніну (Т3), імовірно, завдяки стійкій стимуляції порушеної роботи щитовидної залози ТТГ, що призводить до переважного синтезу та секреції біологічно активного гормону Т3. Отже, дозування сироватки Т3 не є хорошим відображенням гіпотиреозу.

Анемія часто присутня, як правило, нормоцитарно-нормохромна та невідомої етіології, але вона може бути гіпохромною через менорагію, а іноді і макроцитарною через асоціацію з анемією Бірмера або зменшенням всмоктування фолієвої кислоти. Анемія рідко буває важкою (гемоглобін зазвичай> 9 г/дл або 90 г/л). У міру корекції гіпометаболічного стану анемія вщухає, іноді для її розв’язання потрібно від 6 до 9 місяців.

Як правило, рівень холестерину в сироватці крові високий при первинному гіпотиреозі, але нижчий при вторинному гіпотиреозі.

Окрім первинного та вторинного гіпотиреозу, інші стани можуть призвести до низького рівня загального Т4, такі як тиреоїдит Хашимото та синдром низького Т3 та дефіцит тироксин-зв’язуючого глобуліну (тироксин-зв’язуючого глобуліну) (TBG).

Скринінг

Скринінг на гіпотиреоз необхідний у певних групах населення (наприклад, у літніх людей), де це відносно частіше, особливо тому, що його прояви можуть бути слабкими. Скринінг проводиться шляхом вимірювання рівня ТТГ.

Лікування

L -тироксин, дозу якого необхідно коригувати, поки ТТГ не повернеться до середньої зони норми

Для замісної терапії доступні різні препарати гормонів щитовидної залози, включаючи синтетичні препарати Т4 (1 -тироксин [левотироксин]), Т3 (ліотиронін), комбінації 2 синтетичних гормонів та екстракти щитовидної залози тварин. Переважно застосовують L -тироксин; звичайна підтримуюча доза становить від 75 до 150 мкг перорально один раз на день, що коригується відповідно до віку, індексу маси тіла та абсорбції (для педіатричних доз див. Гіпотиреоз у немовлят та дітей). Початкова доза у інших здорових пацієнтів молодого або середнього віку може становити 100 мкг або 1,7 мкг/кг перорально один раз на день.

Однак у пацієнтів із серцевими захворюваннями лікування починають з низьких доз, як правило, 25 мкг один раз на день. Дозу коригують кожні 6 тижнів до досягнення підтримуючої дози. Можливо, знадобиться збільшити підтримуючу дозу у вагітних. Також може знадобитися збільшення доз у разі одночасного всмоктування препаратів, які зменшують всмоктування Т4 або збільшують його метаболічний кліренс. Застосовувана доза повинна бути найнижчою, яка повертає рівень ТТГ у сироватці до середнього рівня норми (хоча цей критерій не може застосовуватися при вторинному гіпотиреозі). У разі вторинного гіпотиреозу доза L-тироксину повинна забезпечувати вільний Т4 у середньому діапазоні норми.

Ліотиронін (L-трийодтиронін) не слід застосовувати самостійно як тривалу замісну терапію через короткий період напіввиведення та великі піки Т3 в сироватці крові. Введення стандартних кількостей (від 25 до 37,5 мкг 2 рази на добу) дозволяє швидко збільшити вміст Т3 у сироватці від 300 до 1000 нг/дл (від 4,62 до 15,4 нмоль/л) за 4 години завдяки майже повному всмоктуванню; ці концентрації нормалізуються протягом 24 годин. Крім того, пацієнти, які отримують ліотиронін, є біологічно гіпертиреоїдичними, як мінімум, кілька годин на день, що може збільшити серцевий ризик.

Подібні зміни в сироватці Т3 трапляються, коли суміші Т3 і Т4 вводять перорально, однак із нижчим піком Т3, оскільки вводять менше Т3. Замісні процедури, що містять синтетичний Т4, демонструють інший профіль відповіді сироватки Т3. Збільшення рівня Т3 в сироватці крові поступове, і нормальний рівень підтримується при введенні адекватних доз Т4. Препарати щитовидної залози, що містять порошки, містять різну кількість Т3 і Т4, і їх не слід призначати, якщо пацієнт вже їх приймає і має нормальний рівень ТТГ.

У разі вторинного гіпотиреозу l-тироксин не слід вводити доти, поки не буде перевірена нормальна секреція кортизолу (або проведено лікування кортизолом), оскільки l-тироксин може призвести до гострої недостатності надниркових залоз.

Мікседематозна кома

Мікседематозна кома лікується наступним чином: