Гіпотрофія після біліопанкреатичного відділу - післяопераційні заходи та ускладнення
Гюнтер Майер
AMC-Wolfartklinik, Центр ожиріння та метаболічної хірургії, Мюнхен-Графельфінг
Петра Шуманн
AMC-Wolfartklinik, Центр ожиріння та метаболічної хірургії, Мюнхен-Графельфінг
Джутта Пітерс
AMC-Wolfartklinik, Центр ожиріння та метаболічної хірургії, Мюнхен-Графельфінг
В. Конрад Карч
b Кафедра загальної та вісцеральної хірургії Поліклініки, Університетський медичний центр Фрайбурга, Німеччина
Анотація
В даний час біліопанкреатичний відділ є максимальним варіантом баріатричної хірургії, оскільки він має ряд характерних можливостей хірургічного ускладнення на додаток до ризиків, загалом наявних у баріатричній хірургії. До цього додається ризик, властивий процесу розвитку недоліків у довгостроковій перспективі, до відповідного відсотка. Цих недоліків можна в значній мірі уникнути шляхом послідовного прийому добавок у рамках структурованої програми долікування та усунути за допомогою замісної терапії. Можливо, що ризик недоїдання в майбутньому може бути зменшений завдяки технічним модифікаціям процедури з такою ж високою баріатричною ефективністю. Маючи дуже добрі довгострокові результати в плані стабільного зниження ваги у зв'язку з високим рівнем регресії супутніх захворювань, проблема недоїдання виявляється менш важливою при послідовному післяопераційному лікуванні. Однак обов’язковою умовою є те, що пацієнт повинен відповідати їм.
Гіпотрофія після біліопанкреатичної диверсії - післяопераційне лікування та ускладнення Біліопанкреатична диверсія в даний час є максимальним варіантом баріатричної хірургії. У ньому представлено декілька можливостей типових хірургічних ускладнень, крім ризиків, загалом переважаючих у баріатричній хірургії. Крім того, існує процедурний іманентний ризик розвитку харчових дефіцитів у довгостроковому процесі, що становить значні відсотки. Цих недоліків можна в значній мірі уникнути шляхом послідовного доповнення в рамках структурованої програми подальших заходів; Їх також можна виправити за допомогою замісної терапії. У майбутньому ризик недоїдання може бути знижений за допомогою технічно модифікованих процедур з однаковою баріатричною ефективністю. Беручи до уваги дуже добрі довгострокові результати щодо стабільного зниження ваги у зв'язку з високим рівнем відновлення супутніх захворювань у поєднанні з послідовним поштово-хірургічним управлінням, проблема недоїдання виявляється другорядним. Однак також необхідна відповідна відповідність пацієнта.
вступ
Біліопанкреатичний відділ (BPD) як найбільш інвазивна, але також, мабуть, найефективніша процедура в баріатричній хірургії, застосовується переважно у випадку крайнього ожиріння та/або супутніх захворювань метаболізму - зокрема, діабету 2 типу. Існують різні модифікації з власними перевагами та недоліками, які необхідно враховувати при визначенні показання. В даний час найпоширенішими варіантами є дуоденальний перемикач BPD (DS) [1], оригінальний BPD Scopinaro [2] та BPD Larrad [3]. Всі процедури можна проводити повністю лапароскопічно.
Принцип BPD полягає у поєднанні скорочення шлунка з тривалим поділом тонкої кишки на харчову ніжку для транспортування їжі та біліопанкреатичну ніжку для транспортування травних соків. Обидва дуже глибоко відкриваються в загальний канал довжиною 50–100 см, залежно від процедури, перед клапаном Баугіна (рис. 1). При фундаментально визначеній довжині загального каналу аліментарна кінцівка BPD-DS та BPD-Scopinaro та біліопанкреатична кінцівка BPD-Larrad мають точно виміряні довжини. В останньому аліментарне стегно закладається найдовше, що призначено для зменшення симптомів дефіциту і особливо гіпопротеїнемії. Велику довгострокову баріатричну ефективність BPD можна пояснити головним чином недостатнім використанням жиру, ступінь якого залежить від довжини загального каналу. Додатковий обмежувальний ефект шлункового рукава, створений DS, сильніший, ніж дію залишку шлунка ємністю 200-300 мл, який залишається для проходження їжі іншими способами.
Таким чином, метод працює, головним чином, за рахунок поєднання порушення травлення та порушення всмоктування через часткову резекцію шлунка, затримку контакту харчової м’якоті з жовчними кислотами та ферментами підшлункової залози або скорочення відділу тонкої кишки, доступного для всмоктування. Вживаючи англійську мову, не розрізняють порушення перетравлення та порушення всмоктування, але термін "порушення всмоктування" використовується для обох. Ось чому ми загалом говоримо про “мальабсорбційні” процедури. Ступінь мальабсорбції, особливо для жиру, ще більш виражений у BPD-Scopinaro та -Larrad із загальним каналом довжиною рівно 50 см, ніж у BPD-DS [4], загальний канал яких становить 75-100 см. З іншого боку, у так званому Ларраді-50-50-БПД, на відміну від двох інших варіантів, лише менша частина тонкої кишки відключається від проходу їжі, що призначено для зменшення загальної мальабсорбції (рис. 2). Основні симптоми - це втрата ваги, яку баріатрична хірургія використовує терапевтично, жировий стілець, що залежить від процедури та метеоризму, метеоризм та діарея, а також можливі симптоми дефіциту.
Уражені речовини
Ризик розвитку симптомів дефіциту, особливо в довгостроковій перспективі, значно більший при БЛД, ніж при інших баріатричних процедурах. Це є наслідком недоїдання внаслідок порушення всмоктування у разі поганого травлення та всмоктування і особливо загрожує неадекватними постбаріатричними добавками, неправильним харчуванням та відсутністю подальшого догляду. Через часткову резекцію шлунка та елімінацію дванадцятипалої кишки, а також частин товстої кишки різного розміру, жиро- і водорозчинні вітаміни, мінерали, мікроелементи та білки, зокрема, впливають на проходження їжі (рис. 2). Симптоми дефіциту стають клінічно значущими, якщо недостатнє доповнення та контроль недостатні [5–8].
Післяопераційні заходи
Основними заходами для запобігання клінічно значущого недоїдання є базові та індивідуальні добавки, а також збалансоване харчування та регулярний подальший догляд з лабораторним контролем. Вимірювання щільності кісткової тканини та стоматологічні перевірки також слід проводити щороку. Щоденні добавки засновані на прийомі полівітамінів з мікроелементами на 200% від добової потреби. Як правило, пацієнтам потрібні додаткові добавки (табл. 1).
Симптоми дефіциту особливо часто впливають на вітамін D і кальцій, з розвитком вторинного гіперпаратиреозу, а також на залізо та цинк. Необхідно враховувати часто трапляються дефіцити вітаміну А та К, але рідко це призводить до клінічних проблем (табл. 2). Залежно від індивідуальних висновків, відновлені речовини також повинні бути доповнені. Переконайтеся, що достатнє споживання білка. Вітамін В12 необхідно давати регулярно.
Модифікація, розроблена Ларрадом, може зменшити ускладнення недоїдання. У 10-річний період спостереження, з хорошими баріатричними результатами, він виявив виражену гіпопротеїнемію лише у 0,29%, вторинний гіперпаратиреоз у 28%, який вже був до операції, у 45% та дефіцит заліза у 30%. Рівень операції перегляду становив 0% [18].
Ускладнення, пов’язані з недоїданням
Як частина подальших обстежень, наявні або наявні дефекти слід реєструвати за допомогою лабораторних та клінічних контрольних досліджень та обробляти з відповідною заміною. Загальними симптомами недоїдання є втома, запаморочення та ознаки зниження імунної відповіді. Конкретні симптоми вказують на певні недоліки. Створення протоколу харчування може бути корисним для етіологічного уточнення та визначення терапії. Якщо його не лікувати, існує ризик психічної та/або фізичної слабкості, хвороби та, зрештою, смерті.
білка
Дефіцит білка залежить від об’єму шлунка, довжини аліментарної ноги, індивідуального всмоктування та харчових звичок пацієнта [9]. Це може призвести до слабкості, анемії, набряків та випадіння волосся [17]. Пероральне, ентеральне або парентеральне заміщення відбувається з вмістом білка до 2 г/кг (ідеальна вага) на день.
Вітаміни
Особливу увагу необхідно приділити жиророзчинним вітамінам у разі обмеженого засвоєння жиру. Дефіцит вітаміну А може призвести до нічної сліпоти [17] і лікується заміною від 50 000 МО/2 тижні до 10 000 МО/день. Нестача вітаміну D призводить до вторинного гіперпаратиреозу. Заміна може бути збільшена до 50 000 МО/тиждень протягом 8 тижнів у поєднанні з введенням кальцію і повинна проводитися окремо від прийому заліза. Якщо виявляється остеопороз, його лікують відповідно, наприклад, бісфосфонатами [4]. Дефіцит вітаміну Е виникає дуже рідко [15] і може спричинити симптоми м’язової та центральної нервової системи (ЦНС). Його замінюють до 500 мг/добу. Кровотечі через дефіцит вітаміну К - рідкість [15]. Заміна відбувається 300 мкг/день.
Симптоматичний дефіцит вітаміну В1 трапляється рідко і може призвести до хвороби авітамінозу та енцефалопатії Верніке. Терапія складається з інфузій тіаміну по 50-150 мг/добу. Висипання та тріщини на шкірі також рідкісні у випадку нестачі вітаміну В2, а також дерматиту, глоситу, хейлозу або анемії в результаті дефіциту вітаміну В6. Зазвичай терапія здійснюється у формі 200% полівітамінних добавок. Дефіцит фолієвої кислоти може призвести до мегалобластної анемії і лікується заміною 1000 мкг/день. Мегалобластна анемія - рідко фунікулярне захворювання хребта - також може бути наслідком дефіциту вітаміну В12. Терапія полягає у введенні 1000 мкг/місяць.
Дефіцит вітаміну С рідко трапляється і призводить до таких симптомів, як погана робота, імунна недостатність, погане загоєння ран і навіть цинга. Лікування проводиться за допомогою 200% полівітамінних добавок. Дефіцит біотину може спричинити випадання волосся та інші шкірні розлади і лікується 30 мг (+ білок, цинк)/день.
Мінерали
Дефіцит мінеральних речовин впливає переважно на кальцій і рідко на магній. При остеопорозі замінюють 4 × 500 мг Са цитрату або Са карбонату на добу, при цьому слід дотримуватися обережності, щоб забезпечити прийом окремо від прийому заліза. Післяопераційні симптоми дефіциту магнію надзвичайно рідкісні [6, 17]. При м’язовій слабкості або спазмах, апатії або аритміях магній вводять по 450 мг/добу.
Розсіяні елементи
У курсі часто спостерігається брак мікроелементів. Це стосується, зокрема, заліза та анемії, яку він викликає. Необхідна заміна, особливо після процедур з виключенням дванадцятипалої кишки, оптимально проводиться у поєднанні з вітаміном С перорально [9], але часто вимагає парентерального введення у разі поганого всмоктування [19]. Це повинно відбуватися окремо від заміни вітаміну D3 та кальцію. Оскільки поглинання цинку залежить від поглинання жиру, часто спостерігається дефіцит [9, 15, 17]. Дефіцит цинку може призвести до випадіння волосся, діареї та нервово-психічних розладів і лікується до 30 мг на добу. Дефіцит селену зустрічається рідко [6, 14, 17] і може бути причиною кардіоміопатії (хвороба Кешана). Замісна терапія складається до 300 мкг/день. Клінічно важливий післяопераційний дефіцит міді є абсолютною рідкістю, що може призвести до анемії та мієлопатії. Заміна відбувається до 2 мг на добу [20].
Таким чином, терапевтичні варіанти недоїдання при БЛД розширюються від тренувань та терапії з питань харчування (харчовий протокол, підрахунок поживних речовин) до добавки білка, вітамінів та мінералів, а також мікроелементів до ентеральної або парентеральної замісної терапії. Лише у дуже рідкісних винятках необхідна повторна операція з перетворенням, якщо ці заходи не вдаються і симптоми серйозні.
Хоча недоїдання є невід'ємною проблемою БЛД, симптоми дефіциту рідко бувають важкими і зазвичай можуть бути успішно вилікувані за допомогою відповідної заміни за допомогою послідовних добавок, збалансованого харчування та регулярного спостереження.