Глава 4 Висвітлення за схемами; медичне страхування на витрати на охорону здоров’я
Стаття D174-1
Для застрахованих осіб, згаданих в абзаці четвертому статті L. 174-4, положення третього абзацу цієї статті застосовуються до правових пільг, що надаються за загальною схемою соціального страхування та аграрною системою соціального страхування, за винятком додаткових юридичні послуги, гарантовані місцевим режимом департаментів Нижній Рейн, Верхній Рейн та Мозель.
Стаття D174-2
Загальний пакет медичної допомоги виплачується закладу в дванадцятих числах територіально компетентною первинною медичною касовою касою від імені всіх схем медичного страхування, бенефіціари яких розміщені в цьому закладі.
Однак, коли середнє значення таблиць, встановлене згідно зі статтею D. 174-3, показує, що кількість отримувачів медичної допомоги, крім загальної схеми, є найбільшою, організація медичного страхування з територіальною юрисдикцією ця схема може вимагати здійснення цього платежу.
У разі суперечки виплата здійснюється органом, призначеним префектом області, після консультації з регіональним директором охорони здоров’я та соціальних питань та керівником регіональної служби з питань праці, зайнятості та соціальної політики в галузі сільського господарства.
Стаття D174-3
Загальний пакет допомоги для кожного закладу розподіляється згідно з наступними умовами між різними програмами медичного страхування, пропорційно кількості мешканців, охоплених кожним із них. Перший день кожного календарного кварталу заклад складає таблицю із зазначенням кількості мешканців, охоплених кожним планом. Ця таблиця надсилається до фонду, визначеного відповідно до статті D. 174-2, та до відповідних медичних страхових організацій.
Щороку середнє значення щоквартальних таблиць використовується як основа для розподілу єдиної ставки між різними схемами медичного страхування.
Стаття D174-4
Розподіл між планами медичного страхування сум, що виплачуються установам від імені цих планів, здійснюється в рамках національної комісії з розподілу.
До цієї комісії входять представники всіх схем медичного страхування, від імені яких здійснюються виплати установам. Міністр, який відповідає за соціальне забезпечення, міністр, що займається сільським господарством, міністр, який відповідає за бюджет, представлені в комітеті урядовими уповноваженими.
Склад і правила роботи цієї комісії, а також призначення її членів є предметом розпорядження Міністра, відповідального за соціальне забезпечення.
Стаття D174-5
Кошти, які забезпечують виплати установам згідно зі статтею D. 174-2, надсилають національній комісії з розподілу для кожного з цих установ елементи, необхідні для розподілу витрат між різними схемами, і, зокрема, суму загальної допомоги упаковки та таблиці, встановлені відповідно до статті D. 174-3.
Вони зберігають ті самі документи, доступні для інших зацікавлених медичних страхових організацій.
Стаття D174-6
Рішення комісії перевіряються національною касою медичного страхування працівників, що отримують заробітну плату, яка для цього централізує елементи, зазначені у статті D. 174-5.
Стаття D174-7
Національна комісія з розподілу збирається протягом останнього кварталу, як тільки обсяги пакетів допомоги та основи їх розподілу між різними планами стануть відомими на поточний рік.
На основі цих елементів та з урахуванням процедури виплат установам, визначеним у статті D. 174-2, комітет продовжує:
1) попередній розподіл зборів між планами на наступний рік та визначення отриманих авансових платежів;
2) до остаточного розподілу витрат між планами на поточний рік з урахуванням суми депозитів, сплачених за той самий рік.
Для визначення суми первинних внесків застосовується коефіцієнт варіації до загальної суми пакетів допомоги на поточний рік з урахуванням прогнозів економічного розвитку.
За відсутності згоди остаточний або тимчасовий розподіл встановлюється міжвідомчим указом.
Стаття D174-8
Суми, що відповідають позитивним залишкам остаточного розподілу та попереднього розподілу, виплачуються від імені основних організацій національними органами систем боржників національним органам схем кредиторів.
Компенсаційна виплата в результаті тимчасового розподілу здійснюється щомісячно. Однак плани, не згадані у статті D. 134-9, і, можливо, певні плани, перелік яких встановлюється наказом міністра, відповідального за соціальне забезпечення, можуть здійснювати ці виплати щокварталу.
Оплата остаточних коригувальних залишків проводиться не пізніше місяця після їх визначення.
Стаття D174-9
Сума витрат, пов'язаних з домашнім доглядом, що надається соціальному страхуванню згідно зі статтею L. 174-10 за програмами медичного страхування, виплачується службі догляду у вигляді загальної та річної єдиної ставки.
Стаття D174-10
Щодо державних або приватних служб догляду на дому, які підписали угоду про прийняття бенефіціарів соціальної допомоги та про фактичне прийняття, префект зупиняється після отримання висновку медичних страхових організацій відповідно до умов, викладених у статті 12 указу № 81 -448 від 8 травня 1981 р. Та на умовах, передбачених статтею 34 декрету № 58-1202 від 11 грудня 1958 р. Та декретом № 61-9 від 3 січня 1961 р., Сума загальної та річної квартири -ставка, що підтримується схемами медичного страхування, а також розмір щоденної фіксованої ставки на основі прогнозованого бюджету служби без врахування фінансових результатів минулих років.
Стаття D174-11
Для приватних служб домашнього догляду, на які не поширюються положення статті D. 174-10, загальний пакет допомоги та щоденний пакет встановлюються за домовленістю між планами медичного страхування та службою з урахуванням прогнозованих витрат на послугу.
Ці угоди підлягають затвердженню префектом регіону, в якому знаходиться служба.
За відсутності домовленості загальний пакет допомоги, що підтримується медичним страхуванням, встановлюється уповноваженим органом медичного страхування на суму, яка не може бути меншою за 75%. 100 середньої суми глобальних одноразових сум, що застосовуються до служб догляду вдома, розташованих у регіоні, зменшених до дня.
Стаття D174-12
Медичний радник системи медичного страхування, до якої підпадає страхувальник, негайно інформується про будь-який прийом до служби домашньої допомоги; Потім він отримує копію протоколу лікування, встановленого лікарем, який призначає втручання служби. Він також інформується про зміни у лікуванні та про будь-яке продовження охоплення після тридцятого дня та кожні три місяці після цього. Він може припинити підтримку в будь-який час.
Він регулярно оцінює медичне функціонування служби.
Стаття D174-13
Загальний та щорічний пакет допомоги, а також асигнування, передбачені статтею 15 декрету № 81-448 від 8 травня 1981 р., Виплачуються медичною страховою організацією та розподіляються між програмами на тих самих умовах, що передбачені статтями D . 174-2 до D. 174-11.
Авансові платежі можуть бути виплачені до однієї дванадцятої частини загального бюджету охорони здоров’я.
Стаття D174-14
Коли людина потрапляє під код військових пенсій за інвалідність та жертв війни та схему медичного страхування, вартість домашнього догляду падає на організацію, від якої залежить догляд за цим станом.
Походження цього стану визначається шляхом консультацій між лікарями, відповідальними за медичний контроль розглянутих організацій.
Стаття D174-15
Витрати, пов'язані із скринінговими заходами, згаданими у статті L. 355-23 Кодексу громадського здоров'я, покриваються медичним страхуванням.
Ці витрати включають медичні консультації та біологічні дослідження.
Стаття D174-16
Витрати на проведення скринінгових консультацій, що проводяться в структурах, зазначених у II статті L. 174-16, покриваються у вигляді щорічної одноразової суми, що сплачується первинною касою медичного страхування, в межах юрисдикції якої створена структура, від імені обов'язкового схеми медичного страхування. Кожного кварталу фонд первинного медичного страхування сплачує чверть річних асигнувань.
Розподіл між планами проводиться щороку відповідно до загальнодержавного розподілу загальних розподілів лікарень на відповідний рік.
Стаття D174-17
Сума щорічної одноразової суми, що стосується витрат, пов'язаних із проведенням скринінгових консультацій, проведених у структурах, згаданих у II статті L. 174-16, визначається угодою, підписаною між представником структури, в якій проводиться консультація, та регіональна каса медичного страхування до кінця першого кварталу року, на який розподіл застосовується. Угода передається на затвердження регіональному префекту, який має двадцять днів для прийняття рішення, з дати передачі. Після закінчення цього терміну угода вважається схваленою.
У разі відсутності згоди між регіональною касою медичного страхування та відповідною структурою або у випадку відмови у затвердженні, регіональний префект фіксує суму асигнувань до 30 квітня відповідного року, після висновку регіональної каси медичного страхування, та повідомляє про це останнього, а також територіально компетентну первинну касу медичного страхування. До отримання повідомлення про остаточне розподіл коштів первинний фонд сплачує попередній квартал, що еквівалентно одній чверті загальної суми асигнувань попереднього року.
Стаття D174-18
Річна одноразова сума встановлюється відповідно до мети витрат на догляд за містом, зазначеної у статті L. 227-1, враховуючи, зокрема:
- витрати та діяльність консультацій, що спостерігаються за останні три роки;
- прогнози діяльності та витрат на відповідний рік.