Глибока стимуляція мозку, нові цілі та нові показання - Swiss Medical Review

резюме

Завдяки досягненням неврології, які дозволили виявити дисфункції в нейронних мережах за походженням багатьох психіатричних та неврологічних захворювань, а також завдяки появі глибокої стимуляції мозку (DBS) - точний механізм дії якої ще не відомий, який діє, впливаючи на ці мережі, стимулюючи невелику, глибоку область мозку, виконуючи роль "залізничного вузла" - з'являється ціла низка нових ознак, головним чином у галузі психіатрії. Хоча ще рано коментувати ефективність DBS щодо цих численних показань, цікаво підвести підсумки вибуху за їх кількістю, маючи на увазі етичні принципи, необхідні для досліджень.

Вступ

З моменту повторного появи глибокої стимуляції мозку (DBS) у 1987 році разом із командою Гренобля, яка розробила високочастотний DBS (див. Першу статтю в цьому випуску: "DBS: минуле, сьогодення та майбутнє") та з моменту появи трьох патологій - хвороби Паркінсона хвороба (PD), есенціальний тремор (ET) та дистонія - та трьох мішеней - субталамічного ядра (NST), внутрішнього глобуса pallidus (GPi) та проміжного ядра таламуса (Vim) - із визнаними показаннями (див. третю статтю цього випуску: «DBS при хворобі Паркінсона та інших рухових розладах»), в даний час ми спостерігаємо захоплююче, навіть тривожне поширення як нових показань, так і нових цілей для DBS. Якщо ми звернемося до чудового огляду Марвана Харіза, 1 описано не менше двадцяти показань лише в галузі неврології та психіатрії (табл. 1) і не менше сорока цілей (рисунок 1).

В даний час опубліковані показання до глибокої стимуляції мозку

Створено та проведено дослідження.
(Адаптовано з посилання 1).

В даний час найважливіші цілі для нових показань для глибокої стимуляції мозку

A. Зріз корональної МРТ; B. Сагітальна секційна діаграма, що показує різні ядра, націлені на глибоку стимуляцію мозку; жовтим: лімбічні частини хвостатого ядра та ядра субталамуса; у світло-блакитному кольорі: внутрішня частина globus pallidus; у світло-зеленому: таламус; темно-рожевим: ядро педункулопонтину.
(Завдяки доктору Дж. Єльнику з лікарні Піті-Сальпер’єр).
ОКР: обсесивно-компульсивний розлад; SGT: синдром Жиля де ла Туретта.

Звідки це розповсюдження нових ознак та нових цілей? ?

Здебільшого, нові цілі, які пробувались, були ще в недалекому минулому (друга половина 20 століття) ті, що використовувались ультразвуковою стереотаксичною хірургією, переважно психохірургією, цілями, які зараз оновлюються для цієї методики DBS. перевага оборотності у разі побічної реакції. Нові ознаки часто є результатом випадкових відкриттів під час SCP класичних або нових цілей; прикладом є DBS пери-аквадуктальної сірої речовини, що виконується для лікування хронічного неврогенного болю, який мав прямий вплив на артеріальний тиск (АТ), який можна було модулювати інтраопераційно як вгору, так і вниз. 2 Ця ж група опублікувала через два роки випадок з іншим пацієнтом, у якого за один рік ДБС систолічний та діастолічний АТ знизились приблизно на десять мм рт. Ст. 3

Вичерпні деталі цілей та показань виходять за мети цієї оглядової статті, і ми зосередимося на двох патологіях у процесі отримання офіційних показань для СРК - синдромі Жиля де ла Туретта (TS) та обсесивному розладі. Компульсивний (OCD) - а також на DBS депресії через її важливість з точки зору громадського здоров'я. Позначення «розлади пам’яті», «нервова анорексія» та «наркоманія» також будуть коротко зазначені, як і цільове «ядро педункулопонтину» (АЕС).

Синдром Жиля де ла Туретта

Тут важливо зазначити, що, хоча ТС може бути настільки серйозним, що вимагає DBS, воно також може зникнути в ранньому підлітковому або зрілому віці, отже, необхідність у чітких рекомендаціях. 7

Обсесивно-компульсивний розлад

Нещодавній мета-аналіз показує результати, які можуть виглядати схожими для різних цілей, з об'єктивною частотою відповіді більш ніж у половини пацієнтів, що призводить до поліпшення майже на 50% інтенсивності симптомів; 9 Однак це порівняння обмежене, оскільки мало досліджень відповідають рекомендаціям щодо якості рандомізованих клінічних випробувань. 10

Депресія

Проблеми з пам’яттю та хвороба Альцгеймера

Розлади харчування

Це також суттєва проблема охорони здоров'я, і в одному дослідженні було зроблено спробу об'єктивізувати вплив DBS на нервову анорексію. 16 Автори прооперували шістьох пацієнтів у мішені, яка зазвичай застосовується для депресії (субкалозальна цингулярна кора), і продемонстрували збільшення індексу маси тіла (ІМТ) у половини з них через дев'ять місяців після операції зі стабілізацією ІМТ в другій половині. Побічні ефекти були низькими. Одне з упереджень цього дослідження полягає в тому, що пацієнти покращували свої показники на шкалах депресії, тривоги та ОКР. Таким чином, механізм, відповідальний за збільшення ІМТ, може бути пов'язаний із покращенням DBS анксіодепресивної супутньої патології, а не безпосереднім впливом на харчову поведінку.

Наркоманія

Незважаючи на різні доступні терапевтичні альтернативи, на сьогодні пристрасть до речовин (алкоголю, кокаїну, героїну тощо) є основною проблемою охорони здоров'я. Шлях допомоги цим пацієнтам часто характеризується хронічністю з повторюваними рецидивами, обтяженими іншими ускладненнями, які додаються одне до одного, наприклад, такими, що стосуються стану здоров’я та права. Першими терапевтичними результатами DBS при наркоманії є випадкові результати, що спостерігаються у пацієнтів, стимульованих у nucleus accumbens для лікування інших патологій; перший випадок - пацієнтка із алкогольною залежністю, пов’язаною з важким тривожним розладом, яка пережила відмову від вживання алкоголю при продовженні утримання без подальшого лікування. У десяти курців, стимульованих у nucleus accumbens за іншим показанням, у трьох із них спостерігалося припинення куріння (спонтанне припинення нікотинової залежності становить близько 9%).

Алкогольна залежність - це перша наркоманія, яка пілотується в організмі людини, орієнтуючись на ядро ядер, з першою публікацією в 2009 році (n = 5, три суттєві поліпшення, дві ремісії) та одним випадком, про який повідомлялося в 2011 році (ремісія). DBS для лікування наркоманії героїну проводили у людей в 2011 році зі стимуляцією ядра accumbens (n = 1, ремісія) і в 2012 році зі стимуляцією прикордонних областей між ядром accumbens і внутрішньою капсулою (n = 1, ремісія).

Щодо наркоманій без речовин (тобто патологічних азартних ігор, розладів харчування) після стимуляції НТС спостерігали близько 20 пацієнтів. Основним показанням у всіх цих випадках була хвороба Паркінсона. У серії із семи пацієнтів автори повідомляють про вирішення патологічної азартної поведінки у всіх випадках, але інша серія з дев'ятнадцяти пацієнтів, включаючи випадки дофамінергічної дисрегуляції, спостерігала різні результати без чіткого висновку.

Подібно до інших умов, обговорення найбільш підходящої цілі для вживання при наркоманії також підлягає дискусіям. Nucleus accumbens приймає своє значення на основі порушення функції системи винагород у тваринній моделі; залишаються питання щодо вибірковості впливу на симптоми залежності. NST як мішень для наркоманії виправдовується зниженням мотивації до самовживання, особливо кокаїну.

Згадаймо в остаточному коментарі, що використання DBS для наркоманії залишається на даний момент головним чином предметом досліджень на тваринах, і мало досліджень на людях, не дозволяючи на даний момент поточних висновків щодо ефективності DBS як терапевтичної альтернативи. 17–19

Нова мета для класичної індикації

Висновок

Основне повідомлення цієї статті полягає в тому, щоб показати, що ми перебуваємо на зорі вибуху кількості цілей і ознак SCP, маючи, безумовно, майбутні успіхи в деяких сферах, але також ризик ковзання до етично сумнівних показників, що нагадує надмірностей психологічної хірургії на її початку у кінці ХІХ - на початку ХХ ст. Тому важливо продовжувати розширювати сферу дії SCP, але дотримуючись жорстких рамок наукових досліджень, що підлягають етичному контролю.

Практичне значення

> Пацієнти, для яких розглядається стимуляція глибокого мозку, незалежно від патології, яку потрібно лікувати, повинні проходити мультидисциплінарну оцінку (включаючи принаймні одного невролога, одного психіатра, одного нейропсихолога, одного нейрорадіолога та одного нейрохірурга) спеціалізованими групами; Тому важливо направити їх до компетентних центрів з цього питання

Бібліографія

Анотація

Саме завдяки значним досягненням у галузі нейронауки, які дозволили виявити дисфункції в нейронних мережах як причину багатьох психіатричних та неврологічних захворювань, кількість показань до глибокої стимуляції мозку (ДБС) швидко розширилася. Хоча точний механізм дії DBS невідомий, цей метод, ймовірно, діє, впливаючи на нервові шляхи шляхом стимуляції глибоко націлених ядер головного мозку, які поводяться як "хаби" в цих складних мережах. В даний час зростає інтерес до потенційних переваг DBS, особливо у психіатричній галузі. Цей огляд має на меті вирішити поточні та майбутні психіатричні та неврологічні показники DBS.