Глосарій - Міель Мутюель

Бонус за лояльність:
Він набувається в кінці мінімального періоду членства в контракті. Це розуміється як послідовний календарний рік. Бонус за лояльність додається до суми вашого початкового відшкодування та отримується протягом усього терміну дії контракту.

BR - Основа відшкодування:
Це є підставою для розрахунку суми відшкодування витрат на охорону здоров’я, визначених Медичним страхуванням. Сума, відшкодована за Обов’язковою схемою, є результатом застосування норми відшкодування за цією базовою ставкою.

BRR:
Відновлена основа повернення коштів

Відповідальний контракт:
Коли підписаний контракт відповідає умовам, встановленим відповідальним контрактом, це означає, що послуги MIEL Mutuelle надаються на умовах, передбачених статтею L. 871-1 Кодексу соціального забезпечення, що стосується так званого "відповідального" контракту.

Він передбачає мінімальні зобов'язання щодо покриття послуг, пов'язаних з консультаціями з лікуючим лікарем та його лікарем
рецепти.
Крім того, зобов'язання щодо підтримки стосуються:
- повна участь членів-учасників, визначених у статті R. 322-1 Кодексу соціального забезпечення;
- перевищення ціни для лікарів за певних умов;
- витрати на придбання медичної техніки для оптики у високих та низьких межах;
- добова норма для лікарень без обмеження за часом.

І навпаки, не породжуйте відшкодування:
- фіксований внесок, передбачений статтею L. 322-2 II Кодексу соціального забезпечення,
- щорічна франшиза, передбачена статтею L. 322-2 III Кодексу соціального забезпечення (медичні франшизи за лікарські засоби, дії, здійснені фельдшером та медичним транспортом),
- частка перевищення плати за ціну актів та консультацій, спричинених недотриманням учасником або бенефіціаром способу лікування, і за яким контракт більше не вважається відповідальним (або за інформацію щонайменше 8 євро ),
- збільшення участі, що несе член-учасник та його бенефіціари, коли він не призначив свого лікуючого лікаря або коли він консультується з лікарем за межами узгодженого шляху надання допомоги відповідно до статті L. 162-5 -3
Кодекс соціального забезпечення,
- і взагалі послуги або частина послуг, що ставлять під сумнів відповідальний характер договору у значенні статті L. 871-1 Кодексу соціального забезпечення.

Гарантії договору страхування будуть автоматично адаптовані у разі зміни вимог, що стосуються відповідального договору.

Погоджено:
Лікарі або установи, які підписали угоду з соціальним забезпеченням, що регулює тарифи.

(не) Погоджено:
Лікарі чи установи, які не підписали Угоду з соціальним забезпеченням, беруть безкоштовні збори Ваш
Примусовий режим обчислює відшкодування на основі дуже низької ставки: розміру посадових повноважень

Період очікування:
Період очікування між датою реєстрації та датою настання гарантованої події.

Перевищення плати:
Ми говоримо про надмірні збори, коли ціни, які стягують медичні працівники, вищі за ціни
договір, встановлений для кожного медичного акту соціальним забезпеченням. Перевищення плати може бути покрито
вашим взаємним.

Оптичне обладнання:
1 кадр + 2 лінзи

100% медичне обладнання (клас А):
Він включає елементи, описані нижче.

Обладнання, крім 100% здоров'я (клас B):
Він включає елементи, описані нижче.

Клас B кадру	Мінімальна та максимальна підтримка обладнання, що складається з оправи та двох лінз, крім 100% здоров'я оцінюється відповідно до типу окулярів, як визначено нижче. В межах обладнання, беручи плата за рамковим контрактом обмежена максимум 100 €. Якщо контракт передбачає глобальний пакет (лінзи та оправи), цей пакет враховуватиме це обмеження навантаження на раму. Якщо контракт передбачає пакети, присвячені оправі та лінзам, підтримка надаватиметься відповідно до кожної людини пакунки.
Окуляри класу В
Інші послуги	Додаток для лінз (тонований фільтр) та рамок (діти до 6 років) Забезпечення адаптації лікарським рецептом коригуючих лінз оптиком

100% медичне обладнання (клас I):
Він включає елементи, описані нижче.

100% медичне обладнання (клас II):
Він включає елементи, описані нижче.

Фіксована ставка:
Максимальна сума відшкодування, надана за послугу.

FR - Фактичні витрати:
100% FR означає, що ваша компанія взаємного страхування доповнює решту після частини, відшкодованої вашим RO, так, щоб ви були
повністю відшкодовано ваші витрати в межах фактично понесених витрат.

Ліки з фактичною користю:
Render Medical Service (SMR) - це критерій, що застосовується в охороні здоров’я для класифікації ліків відповідно до їх терапевтичної оцінки (класифікація проведена Комісією з прозорості Haute Autorité de Santé). Наркотики відшкодовуються пропорційно їх АВ, класифікованих за п’ятьма рівнями від „недостатнього” до „основного”:
Основна або значна ЗМР;
Помірний або низький рівень SMR, але тим не менше виправдовує відшкодування;
СМР недостатній для виправдання охоплення Обов’язковим планом.

Рівень:
Він визначає всі підписані послуги.

OPTAM/OPTAM-CO (контрольований практичний варіант ціноутворення):
Ці дві практики контрольованого ціноутворення (OPTAM та OPTAM-Co) - це варіанти, доступні певним лікарям за погодженням із загальнообов’язковим медичним страхуванням, щоб допомогти їм у обмеженні практики надмірних надмірних зборів. Підписавшись на цей варіант, медичні працівники зобов'язуються обмежити свою надмірну плату за умови, встановлені угодою.

Варіант головної практики ціноутворення (Optam) відкритий для всіх лікарів, уповноважених стягувати надлишкові збори (сектор 2), та певних лікарів сектору 1 (лікарі сектору 1, що мають звання, необхідні для доступу до сектору 2, та встановлені до 1 січня 2013 року).

Варіант практики контрольованого ціноутворення в хірургії та акушерстві (Optam-Co) відкритий для лікарів сектору 2 та певних лікарів сектору 1, які практикують хірургічну або акушерську гінекологію.
Ці варіанти мають на меті покращити догляд за пацієнтами як частину шляху скоординованої допомоги, підтримуючи значну частку діяльності протилежною швидкістю, покращуючи рівень відшкодування за рахунок обов'язкового медичного страхування та обмежуючи перевитрати зборів.

Крім того, коли вони покривають надмірні збори, відповідальні додаткові контракти на охорону здоров’я повинні краще відшкодовувати надмірні збори лікаря, який є членом Optam або Optam-Co, ніж кошти лікаря, який не діє. Крім того, встановлюється максимальне відшкодування надмірних зборів для лікарів, які не є членами Optam або Optam-co.
Щоб з’ясувати, чи приєднався лікар до Optam або Optam-co, сайт direktoriesante.ameli.fr доступний кожному.

Координовані шляхи догляду:
Злагоджений шлях допомоги у Франції вимагає, щоб кожна застрахована особа старше 16 років призначила лікаря за власним вибором до звернення до іншого фахівця, щоб отримати повну компенсацію (крім випадків надзвичайної ситуації та консультацій з офтальмології, гінекології, одонтологія, психіатрія для дітей до 26 років) або зі спеціалістами, для яких страхувальник постійно звільняється від дозволу, особливо у разі тривалої хвороби.

Стеля:
Річний ліміт на догляд, що покривається MIEL Mutuelle.

ПМСС:
Щомісячна стеля соціального забезпечення

Сервіс:
Повернення коштів у разі лікування

Продукт:
Він складається з декількох рівнів послуг

Обов’язковий режим (RO):
Це план медичного страхування, до якого страхувальник приєднаний відповідно до його особистої ситуації: наприклад, соціальне страхування, MSA, RSI.

Сектор 1:
Лікар сектору 1 погоджується дотримуватися тарифів Конвенції про соціальне забезпечення.

Сектор 2:
Лікар, затверджений у секторі 2, практикує безкоштовні збори і, за бажанням, може застосовувати надмірні збори, але до певної міри.

Сектор 3:
Лікар у секторі 3 - лікар, який не схвалюється, і не взяв на себе зобов'язання поважати тариф Конвенції про соціальне забезпечення. Цей лікар стягує абсолютно безкоштовні збори, а для відшкодування витрат соціальне страхування застосовує встановлену ставку.

Плата за користування:
Частина, що залишається за ваш рахунок після відшкодування, здійсненого Обов’язковим режимом на основі відшкодування. Ця сума може бути відшкодована вашим взаємним (повністю або частково залежно від обраного рівня).

Складні окуляри:
- Сферична однозорова лінза із сферою, що виходить за межі діапазону від - 6,00 до + 6,00 діоптрій,
- Сфероциліндрична однозорова лінза, сфера якої становить - 6,00 і 0 дптр і циліндр якої перевищує + 4,00 дптр
- Сфероциліндрична однозорова лінза зі сферою менше - 6,00 дптр і циліндром більше або дорівнює 0,25 дптр,
- Сфероциліндричні однозорові лінзи, сфера яких позитивна і сума S більша за 6,00 діоптрій,
- Мультифокальна або прогресивна сферична лінза зі сферою від - 4,00 до + 4,00 діоптрій,
- Мультифокальна або прогресивна сфероциліндрична лінза, сфера якої становить - 8,00 - 0,00 діоптрій і циліндр якої менший або дорівнює + 4,00 діоптрій,
- Мультифокальна або прогресивна сфероциліндрична лінза, сфера якої позитивна і сума S менша або дорівнює 8,00 дптр.

Одинарні склянки:
- Сферична однозорова лінза зі сферою від - 6,00 до + 6,00 діоптрій,
- Сфероциліндрична однозорова лінза зі сферою від - 6,00 до 0 діоптрій та циліндром менше або дорівнює + 4,00 діоптрій,
- Сфероциліндрична однозорова лінза, сфера якої позитивна і сума S (куля + циліндр) менше або дорівнює 6,00 дптр.

Дуже складні окуляри:
- Мультифокальна або прогресивна сферична лінза, сфера якої знаходиться поза зоною від - 4,00 до + 4,00 діоптрій,
- Мультифокальна або прогресивна сфероциліндрична лінза, сфера якої становить - 8,00 і 0 дптр і циліндр якої перевищує + 4,00 дптр.
- Мультифокальна або прогресивна сфероциліндрична лінза із сферою менше - 8,00 дптр та циліндром більше або дорівнює 0,25 дптр, *
- Мультифокальна або прогресивна сфероциліндрична лінза, сфера якої позитивна і сума S більше 8,00 діоптрій