Голос лікаря-спеціаліста з Центрального військового госпіталю; Оклюзія кишечника; Університетська лікарня
Голос лікаря-спеціаліста з Центрального військового госпіталю - Оклюзія кишечника
Оклюзія кишечника (O.I.) - це стан, при якому відбувається зупинка кишкового транзиту (в тонкій кишці, товстій кишці або прямій кишці) через функціональні або механічні причини.
Це важкий стан, який вимагає негайного звернення до лікаря через ускладнення, що загрожують життю, які часто виникають швидко і вражають весь організм.
О.І. функціональний може виникати при абдомінальних та/або загальних інфекціях або може бути наслідком неврологічних захворювань, певних медикаментозних методів лікування, паралічу з тривалою іммобілізацією, неправильного харчування, кахексії тощо. Ці випадки часто отримують користь від консервативного лікування.
О.І. механіка може мати кілька причин, залежно від рівня перешкоди. Таким чином, симптоми відносно різні, особливо на початку, залежно від місця перешкоди. Пацієнти з цими станами отримують хірургічне лікування як єдиний лікувальний варіант лікування.
О.І. в тонкій кишці частіше викликається грижами, спайками (у пацієнтів, які перенесли операцію на черевній порожнині), запальними захворюваннями (хвороба Крона, інфекційний ентерит) або рідше раком, міграцією каменів у жовчному міхурі, голками (утворюються чужорідні тіла неперетравлених та скупчених харчових волокон).
О.І. в товстій кишці і прямій кишці в основному спричинені раком, дивертикулітом (запаленням дивертикулів товстої кишки) або зовнішніми компресіями (у разі інших пухлин живота або післяопераційних спайок). Ще одна причина колоректальної непрохідності - кал. Вони зустрічаються у пацієнтів літнього віку, при синдромах дегідратації, в кахектиці.
КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ І ОЗНАКИ
Основні прояви О.І. є:
а) біль, яка спочатку може бути дискретною, тимчасовою, нехарактерною та покращується регулярними процедурами (анальгетики, спазмолітики). Часто перші болі вказують місце розташування місця оклюзії: навколопупочковий, у випадку тонкої кишки, на боках у випадку товстої кишки або надлобкової та промежини, при захворюваннях прямої кишки.
Бувають випадки, коли біль сильний з самого початку. Це випадок з О.І. задушенням, вольвулом, інфарктом кишечника. Це супроводжується з самого початку швидкими змінами загального стану, блювотою, гіпотонією. Є основні хірургічні надзвичайні ситуації, які вимагають госпіталізації та негайного лікування.
б) блювота може виникнути негайно або пізніше, залежно від місця прикусу:
В О.І. тонкої кишки блювота з’являється швидше, із спочатку прозорим вмістом (шлунковий сік) або жовтуватим (жовчним), потім із пористим характером, смердючим (вміст кишечника).
В О.І. у товстій кишці блювота виникає пізно, коли відбувається ретроградна розтягнутість тонкої кишки, і спочатку вона пориста, фекальна.
Блюття спричиняє дегідратаційний синдром залежно від його тривалості та тяжкості, а на запущених стадіях - ниркову недостатність.
в) Здуття живота (метеоризм). Може бути відсутнім при оклюзіях високої кишки. Часто супроводжується кишковими шумами (шумами), які вказують на проходження ентерального вмісту через неповну обструкцію (кишкова субокклюзія).
У разі колоректальної обструкції розтягнення з’являється поступово, іноді набуваючи значення. Це випадок новоутворень, коли стеноз має місце протягом тривалих періодів (тижнів - місяців). Слід зазначити, що у цих пацієнтів часто співіснує чергування запорів - діареї, що свідчить про неповну обструкцію.
г) Зупинка травного транзиту є визначальною ознакою О.І. Відбувається відносно рано в оклюзіях тонкої кишки (пряма кишка, ліва товста кишка), а пізніше або зовсім не в тонкій кишці O.I. При перешкодах коліків йому часто передує чергування запорів - діареї.
д) Нижній травний крововилив зустрічається найчастіше у хворих на колоректальний рак або рак тонкої кишки. Ступінь крововиливу варіюється - від прихованих кровотеч, які можна виявити лише за допомогою специфічних фекальних досліджень (наприклад, гемокульту), до масивної кровотечі, що загрожує життю, негайно. Анемія - перша ознака невеликого, але більш тривалого крововиливу.
У справі О.І. неопластичної етіології (рак), ознаки О.І. можуть передувати або супроводжуватися загальними ознаками: фізична астенія, втрата апетиту, незрозуміла втрата ваги, анемія тощо.
Проводиться на основі ознак та симптомів, клінічного обстеження, завершеного параклінічними дослідженнями: рентгенологія, УЗД черевної порожнини, КТ, МРТ. Ці дослідження визначають місце та стадію O.I., визначаючи подальшу терапевтичну поведінку. Їх можна проводити в мережі первинної медичної допомоги, але у випадках О.І. патент, пацієнт найчастіше звертається до відділення невідкладної допомоги (UP) в лікарні швидкої допомоги, де встановлюється діагноз.
У справах О.І. функціональне, лікування є переважним консервативним, і полягає у перебалансуванні води та електролітів, метаболічній та гематологічній, антисекреторній терапії, спазмолітичному, прокінетичному, відповідно. Проводиться в лікарні шляхом внутрішньовенних інфузій.
У справах О.І. механічне, лікування комбіноване, медичне та хірургічне, також проводиться в стаціонарі. Терапевтична стратегія встановлюється співпрацею між хірургами, A.T.I., внутрішніми захворюваннями та лікарями з інших дисциплін залежно від супутніх захворювань (серцево-судинні захворювання, діабет тощо).
При надходженні встановлюють внутрішньовенну інфузію, шлункову аспірацію для евакуації шлунка, пробу сечі для контролю діурезу.
Гідро-електролітичне та гематологічне балансування проводять внутрішньовенно і пристосовують до кожного пацієнта залежно від тяжкості, з точки зору ритму та доз кристалоїдних розчинів, електролітів тощо. З моменту госпіталізації було розпочато терапію антибіотиками широкого спектру.
Хірургічне лікування
Терміни хірургічного втручання визначаються залежно від ступеня тяжкості, стажу, місця лікування О.І., клінічного стану пацієнта та супутніх захворювань за допомогою мультидисциплінарної медичної співпраці.
Хірургічний підхід може бути шляхом відкритого втручання (класична хірургія), лапароскопічно, або в окремих випадках, за допомогою роботизованої хірургії - високих технологій останнього покоління, доступних у США.
В О.І. тонкої кишки, коли оклюзійний синдром супроводжується ішемічними змінами (судинні розлади) - особливо при вольвусі, защемленні, фланцях - операція повинна бути виконана негайно (менш ніж через 6 годин після передлежання пацієнта). Гідроелектролітичний баланс виконується швидко і продовжується внутрішньо- та післяопераційно. Метою операції є вирішення причини задушення, відповідно деволюція, перетин фланців. Якщо виявлені сегменти кишечника з незворотною ішемією, потрібна резекція ураженого сегмента.
В О.І. на колоректальному рівні хірургічне втручання в більшості випадків може бути відкладено (відкладена екстрена ситуація). Можна виконати більш вичерпну збалансованість, відстежуючи результати медичного лікування шляхом серійних аналізів крові, під клінічним та паракліцинічним наглядом (повторення деяких досліджень - Rx, КТ, УЗД).
Метою операції є резекція ураженої товстої кишки з подальшою колостомою (ентеростома - залежно від місця оклюзії), яка буде скасована наступною операцією. У деяких випадках анастомоз може бути виконаний для відновлення безперервності травлення, якщо інтраопераційна евакуація висхідного ентероколічного вмісту є успішною. В О.І. при раку прямої кишки є два варіанти: проведення колостоми для вирішення О.І., після післяопераційної хірургічної та онкологічної переоцінки; другий варіант - резекція/ампутація прямої кишки з колостомою.
У всіх випадках О.І. при раку, незалежно від рівня, на якому проводиться резекція, намір хірурга полягає в онкологічній радикальності: резекція в межах онкологічних меж безпеки, дисекція аферентних лімфатичних вузлів та областей, вторгнених пухлиною, абляція можливих метастазів, якщо вони хірургічно доступні та по можливості враховуючи клінічні умови.
У випадках непрацездатних пацієнтів існує можливість розміщення ендоскопічних транстуморозних стентів, які можуть тимчасово вирішити оклюзійний синдром.
Післяопераційно підтримуючу терапію відновлення балансу продовжують у хірургічному відділенні, або, залежно від обставин, в A.T.I.
Полковник доктор Крістіан Мушат, лікар первинної загальної хірургії, відділ загальної хірургії II, SUUMC
Контакт: 021/319.30.51 - 60, за яким ви просите оператора перенести дзвінок на int. 286.