Головні болі у вагітних, яке швидке лікування швейцарський медичний огляд
резюме
Вступ
Головний біль є частим приводом для консультацій у лікарні швидкої допомоги. Коли це відбувається у вагітних жінок, для лікаря швидкої допомоги виникає кілька питань. Дійсно, вагітність має репутацію обмеження діагностичних та терапевтичних процедур, які зазвичай рекомендуються.
Метою цього огляду літератури є обговорення частих патологій, характерних для вагітності, що проявляються головними болями, та запропонування діагностичного алгоритму. Будуть розглянуті епідеміологічні, клінічні та діагностичні аспекти цих станів.
Диференціальний діагноз: що більше при вагітності ?
Первинний головний біль
Мігрень, з аурою або без неї, є найпоширенішою причиною головного болю у вагітних, а потім головним болем від напруги. 1 Вагітність - це, як правило, період, який відзначається зменшенням кількості епізодів мігрені, особливо протягом 2 та 3 триместру. 1,2 У контексті вагітності мігрень пов’язана з підвищеним ризиком гіпертонії вагітності, гестозу та цереброваскулярної катастрофи (інсульт). 3
Вторинні головні болі
Вторинні головні болі представляють цілком очевидну меншість випадків головного болю у вагітних жінок, але включають багато патологій, що загрожують матері та її плоду.
Першим діагнозом, який слід виключити, є гестоз. Це рідкісний стан, який ускладнює від 2 до 8% вагітностей. 3 Він визначається високим кров'яним тиском під час вагітності та протеїнурією, що перевищує 0,3 г/24 години після 20 тижнів аменореї та до одного тижня після пологів. Головний біль є частим симптомом, високоспецифічним і важким для диференціації від мігрені, оскільки його часто описують як пульсуючий (50% випадків), мінливу локалізацію, пов’язану з нудотою та блювотою (50%), та/або фоно-фотофобію (20%). Також можуть спостерігатися такі зорові симптоми, як блискучі скотоми, фотопсія та корова сліпота (20%). Головний біль, як і інші неврологічні ознаки (порушення зору, порушення пильності), є важкою формою захворювання, яка може швидко ускладнюватися тоніко-клонічними нападами (еклампсія), які загрожують життю як матері, так і плода. Діагноз клінічний, і його лікування слід розпочинати не відкладаючи.
Інсульт - рідкісна причина вторинного головного болю у вагітних. Однак частота їхнього зростання збільшується під час гестації, особливо протягом 3 триместру та після пологів. 4 Вважається, що гестози та еклампсія є причиною від 25 до 50% інсультів у вагітних жінок та після пологів. 4-6
Крововиливи в головний мозок, особливо субарахноїдальні крововиливи (HSA), хоча і рідкісні, але є причиною, яка викликає епідеміологічний зв'язок із вагітністю.
Церебральний венозний тромбоз збільшує частоту його зростання у 3 триместрі та після пологів. 7 Цьому сприяє стан гіперкоагуляції вагітності та ускладнює 0,012% гестацій. 8 Це проявляється не надто специфічними головними болями: прогресуючий початок у 90% випадків, рідко грім (10%), локалізований або дифузний, посилений чи ні у Вальсальві та в пролежні. Головні болі часто передують появі інших неврологічних симптомів на кілька днів, таких як напади, вогнищевий неврологічний дефіцит, порушення свідомості, сплутаність свідомості та ознаки гіпертонії в головному мозку. 9 Діагноз є рентгенологічним, як правило, за допомогою МРТ-венографії або КТ. Власний сканер у цьому контексті має чутливість, обмежену 30%. 10
Синдром оборотної мозкової вазоконстрикції (RCVS) або синдром Call-Fleming характеризується мультифокальними звуженнями судин мозкових артерій. Цей синдром класично виявляється у післяпологовому періоді і рідше протягом 3 триместру. Це проявляється періодичними головними болями від грому протягом декількох тижнів. Симптоми внутрішньочерепної гіпертензії можуть збільшити клінічну картину в 30% випадків. 95% пацієнтів мають легку, самообмежену хворобу, яка потребує лише симптоматичного лікування. Діагноз підтверджується КТ-ангіографією або МРТ-ангіографією зі схожою чутливістю та специфікою. 10.11
Інші більш рідкісні причини цереброваскулярних розладів, що проявляються головним болем, мають частіші випадки вагітності, такі як апоплексія гіпофіза, розсічення сонної артерії, синдром задньої оборотної енцефалопатії (PRES), що асоціюється з гострими головними болями, порушеннями зору, епілептичними нападами та порушеннями свідомості 12 та ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією.
Діагностичний підхід
В першу чергу необхідно виміряти артеріальний тиск. Розумно виключити гестоз, якщо це нормально. Після цього етапу діагностичне управління мало чим відрізняється від лікування невагітної пацієнтки. Насправді, звичайні червоні прапори головного болю слід завжди шукати та досліджувати відповідно.
А як щодо зображень?
Доза іонізуючого випромінювання, що надходить до плода під час КТ головного мозку, мінімальна, якщо не зовсім незначна. 13 Доза плода під час КТ мозку оцінюється в 0,001-0,01 мГр. Мінімальна доза детермінованого ушкодження, за оцінками, становить 50 мГр, а вплив 10-20 мГр під час вагітності збільшить стохастичний ризик розвитку дитячого лейкозу в 1,5-2 рази. Опромінення плода під час КТ головного мозку залишається далеко від цих значень.
Йодоване контрастне середовище перетинає плацентарний бар’єр і потрапляє в кровообіг плода та навколоплідні води. Дослідження на тваринах не показали тератогенного ефекту. Однак рекомендується контролювати функцію щитовидної залози новонародженої дитини, яка під час вагітності потрапляла під дію йодованого контрастного речовини. Однак застосування гадолінію слід обмежити з огляду на його тератогенний ефект, який демонструється у тварин при повторних високих дозах. 14
Таким чином, рідна або ін'єкційна КТ залишається основним діагностичним інструментом у разі головного болю у вагітних з червоними прапорцями, а потім МРТ без ін'єкцій, якщо ситуація дозволяє проводити візуалізацію з певною затримкою (Фігура 1).
Діагностичний алгоритм управління головним болем у вагітних