Гостра оксалатна нефропатія, причину гострої ниркової недостатності, яку слід шукати - Огляд
резюме
Вступ
НАО, як наслідок первинної гіпероксалурії, пов’язаної з аутосомним, рецесивним, ферментативним дефіцитом метаболізму гліоксилатів, виникає у дітей та молодих людей. 2 NAO, пов’язаний з кишковою гіпероксалурією, був предметом переважно повідомлень про випадки протягом останніх трьох десятиліть. Вперше це було описано у другій половині 1970-х років у пацієнтів, які перенесли операцію шлунково-кишкового шунтування з приводу патологічного ожиріння. 3 Про це також повідомлялося у пацієнтів, які отримували орлістат (інгібітор всмоктування жиру), пацієнтів з трансплантацією нирки з хронічною недостатністю підшлункової залози, пацієнтів з діабетичною нефропатією та масовим прийомом їжі, багатої оксалатами. 4–8 Нещодавно була опублікована серія з дванадцяти випадків ГРЗ на НАО, що трапляються у пацієнтів із екзокринною недостатністю підшлункової залози (половина з яких страждала на діабет 2 типу). 9 Ця шкода може також виникнути у пацієнтів з масовим поглинанням етиленгліколю або аскорбінової кислоти, причому обидві молекули метаболізуються до щавлевої кислоти. 10–12
У цій статті ми повідомляємо про три нещодавні спостереження за хворими на цукровий діабет 2 типу, які проводили терапію НАО.
Спостереження № 1
Пані Б., 1951 року народження, яка, як відомо, страждає на діабет 2 типу та гіпертонічну хворобу, була госпіталізована з астенією, відсутністю апетиту, супроводжуваною нудотою, блювотою та втратою ваги. Кілька місяців до госпіталізації її лікували клітинаміцином протягом пізнього періоду від порушення підошовної функції. Під час клінічного обстеження він є нормотензивним, тахікардичним та афебрильним. Серцево-легенева аускультація виявляє систолічний шум інтенсивності 2/6. У неї немає набряків нижніх кінцівок.
Лабораторія демонструє нормохромну, нормоцитарну анемію з гемоглобінемією при 74 г/л та ГРЗ із збільшенням сечовини крові до 43,5 ммоль/л та креатиніну до 636 мкмоль/л. У зразку крові, взятому півроку раніше, доза креатиніну була в межах норми. Na становить 139 ммоль/л, K - 4,7 ммоль/л, загальний СО2 знижується до 19,3 ммоль /, кальцій коригується до 2,26 ммоль/л, фосфати - 2,99 ммоль/л. Аналіз сечі показує лише лейкоцитурію при 3 +++ і мінімальну протеїнурію при 0,22 г/л.
УЗД сечовивідних шляхів показує нирки збережених розмірів з дискретною двосторонньою гіперехогенністю кори і без пієлокалікулярної дилатації.
Нирково-пункційна біопсія (PBR) швидко виконується і виявляє дифузні ураження тубулоінтерстиціального нефриту з великими мікрокристалічними оксалатними відкладеннями, що дозволяє зберегти діагноз НАО (рис. 1). Наявність численних еозинофілів та гранулематозне зображення свідчить про можливість асоційованого імуно-алергічного пошкодження. Нарешті, відзначається вже запущена хронічна хвороба зі значним інтерстиціальним фіброзом (40% поверхні кори).
Лімфогістіоцитарний інтерстиціальний нефрит
24-годинний збір сечі, проведений за результатом PBR, показує гіпероксалурію при 1147 мкмоль/24 год (нормальні значення: 40-340 мкмоль/24 год).
Отже, діагноз - оксалатна нефропатія, ймовірно, вторинна після тривалої антибіотикотерапії кліндаміцином. Це пов’язано з тим, що кліндаміцин - це антибіотик, який може знищити Oxalobacter formigenes із кишкової флори. Oxalobacter formigenes, грамнегативні анаеробні бактерії, метаболізує оксалат із травного тракту. Його ерадикація з шлунково-кишкового тракту могла б збільшити кишкове всмоктування оксалатів і, таким чином, сприяти гіпероксалурії. Потім починають лікування преднізолоном з огляду на імуноалергічний компонент, виявлений при пункції нирки при біопсії, з подальшим незначним зменшенням тяжкості ниркової недостатності. Через два місяці у пацієнта спостерігалася стійка важка ниркова недостатність зі збереженим виділенням сечі. Цілодобовий збір сечі показує стійкість значної гіпероксалурії. УЗД нирок не виявляє змін. Ми доповнюємо лабораторні тести, вимірюючи еластазу підшлункової залози в калі, який впав. Отже, цей елемент вказує на основну екзокринну недостатність підшлункової залози, симптоми якої не згадувались в анамнезі пацієнта.
Тому є підозра на оксалатну нефропатію в контексті кишкової гіпероксалурії, спричиненої мальабсорбцією жиру, у пацієнта з екзокринною недостатністю підшлункової залози; діагноз підтверджується повторним читанням КТ живота, проведеного двома роками раніше і який демонструє наявність кальцифікатів в голові та хвіст підшлункової залози. Пацієнтці замінюють ферменти підшлункової залози, але без помітного поліпшення функції нирок, і в даний час вона перебуває на хронічному гемодіалізі.
Спостереження № 2
Пані С.Г., 1937 року народження, відома тим, що потребує інсуліну, діабетом з діабетичною ретинопатією, хронічною нирковою недостатністю (ХНН), лівим сильвієвим ішемічним інсультом, гіпертонією та ішемічною хворобою серця, була госпіталізована через зниження загального стану та гостре погіршення ХНН. Осад та сечові культури, проведені лікуючим лікарем, виявили бактеріурію, спричинену кишковою паличкою, при 100 000 КУО/мл.
Під час клінічного обстеження пацієнт афебрильний при 36,7 ° C, гіпертонічний (АТ 160/70 мм рт.ст.) та нормокард. Серцево-легенева аускультація нічим не примітна, набряку нижніх кінцівок (ОМІ) немає. Виявлено руховий гемі-синдром D та афазію, наслідки його інсульту.
Лабораторні дослідження покажуть підвищений рівень креатинемії до 598 мкмоль/л (звичайне значення: 300 мкмоль/л) та незначну гіперфосфатемію до 2,14 ммоль/л. Інші аналізи крові не дуже корисні.
Дослідження сечі виявляє значну лейкоцитурію на рівні 1497 лейкоцитів/полів HPF, негломерулярну гематурію на 296 еритроцитах/полях HPF, наявність канальцевих клітин та гіаліну та зернистих циліндрів, що свідчить про компонент гострого канальцевого некрозу. Протеїнурія помірна - 0,44 г/л.
Спочатку зберігався діагноз - ГРЗ, етіологія якого, ймовірно, пов’язана з компонентом гіповолемії в контексті дегідратації (та спільного лікування інгібіторами АПФ) на сприятливих підставах для ХНН. Імуноалергічний інтерстиціальний нефрит здається малоймовірним, враховуючи анамнез та відсутність позаниркових ознак, а лейкоцитурія пояснюється супутньою інфекцією сечовивідних шляхів.
Оскільки об’ємне наповнення не дозволяє швидко поліпшити функцію нирок, проводиться PBR. Це показує мікрокристалічний інтерстиціальний нефрит з великими відкладеннями оксалату кальцію. Також виявляється хронічний компонент у вигляді помірного дифузного інтерстиціального фіброзу (30-40% поверхні кори), який, ймовірно, є вторинним у порівнянні з гіпертонічним нефроангіосклерозом. Курс повільно сприятливий із збільшенням споживання води, і пацієнт переводиться на відновлення через три тижні з нирковою функцією, яка повернулася до вихідного рівня.
Спостереження № 3
MCG, 1939 року народження, - пацієнт, відомий діабетом типу 2, що потребує інсуліну, з ретинопатією, полінейропатією нижніх кінцівок, артеріальною гіпертензією, мультисенситивним статусом кишкової палички в листопаді 2011 року та ймовірною транзиторною ішемічною атакою.
Він консультується щодо зниження загального стану із вираженою астенією протягом останніх двох тижнів та нудотою без блювоти. Лабораторні дослідження дозволять виявити ГРЗ із вмістом креатиніну в сироватці крові більше 800 мкмоль/л (рівень креатиніну у сироватці крові за вісім місяців до цього: 120 мкмоль/л) та гіперкаліємію - 7 ммоль/л. Пацієнта переводять до нашої лікарні.
Під час клінічного обстеження пацієнт афебрильний, гіпертонічний з АТ 180/86 мм рт. Ст., Тахікардом із частотою серцевих скорочень 105 уд./Хв. Він виявляє психомоторне уповільнення та легку розгубленість. Серцево-легенева аускультація нічим не примітна і відзначається двосторонній набряк перималеолара.
На додаток до ГРЗ, який бачив його лікар, лабораторні дослідження покажуть анемію з вмістом Hb 83 г/л та метаболічний ацидоз із загальним вмістом СО2, зниженим до 14,9 ммоль/л. Аналіз сечі та УЗД сечовивідних шляхів не корисні.
Оскільки етіологічний діагноз цієї важкої ГРЗ із затримкою виділення сечі незрозумілий, проводиться PBR. Це виявляє, крім діабетичної нефропатії з діабетичним вузликовим гломерулосклерозом типу Кіммельстіеля-Вільсона та середнім до вираженим артеріолосклерозом, значні внутрішньотрубкові відкладення оксалатів кальцію з незначним лімфоцитарним та гістіоцитарним інфільтратом, помірний дифузний інтерстиціальний фіброз, що впливає на атрофію канальців на 70%, що впливає на атрофію канальців на 70% коркові труби. Діагноз НАО зберігається, що пояснює гостру декомпенсацію ХНН, і пацієнта негайно поміщають на гемодіаліз через погіршення його травних симптомів.
У цього пацієнта НАО, що викликав його ГРЗ, пояснювали ймовірною мальабсорбцією, спричиненою цією картиною гастроентериту, що, ймовірно, сприяло гіпероксалурії. Результат був повільно сприятливим із тимчасовою зупинкою гемодіалізу, яку через кілька місяців довелося відновити через подальше погіршення її ниркової недостатності. Хворий помер від серцево-судинних ускладнень наступного року.
Патофізіологія гострої оксалатної нефропатії
Оксалатна нефропатія, яка є ГРЗ, що швидко прогресує, спричинена гіпероксалурією. Первинна гіпероксалурія, яка пов’язана із спадковим дефіцитом печінкових ферментів, відповідальних за метаболізм гліоксилату, що призводить до ендогенного перевиробництва щавлевих кислот та гіпероксалурії, стала предметом чудової нещодавно опублікованої оглядової статті. 2
Вторинна гіпероксалурія, яка виникає внаслідок збільшення кишкової абсорбції оксалатів, може спостерігатися в таких ситуаціях: дієта, багата оксалатами і мальабсорбцією жирних кислот, що виникає при хронічній екзокринній недостатності підшлункової залози, при хронічних запальних захворюваннях кишечника або короткочасно після операції кишковий синдром. 13
Оксалат - це органічна сіль, яка міститься в багатьох продуктах харчування (какао, чай, шпинат, ревінь). Потрапивши в організм, оксалат або абсорбується у вигляді вільного іона на апікальній мембрані ентероцитів товстої кишки, а потім фільтрується, секретується і виводиться нирковою дорогою, або комплексує з кальцієм, що знаходиться в просвіті кишечника, утворюючи потім нерозчинний і погано розсмоктуються комплекси. Отже, на всмоктування оксалатів в кишечнику впливає концентрація кальцію і магнію в просвіті кишечника, вроджена здатність всмоктування слизової оболонки товстої кишки, спорожнення і транзит шлунка. Західне населення поглинає від 80 до 120 мг/24 год оксалатів, з яких близько 10% поглинається. Поглинання більше 15% вважається гіперабсорбцією. Таким чином, високе споживання оксалатів іноді може ускладнюватися гіпероксалурією та НАО. 6.7
При патологіях, що викликають мальабсорбцію жирних кислот, два фактори сприяють збільшенню кишкової абсорбції оксалатів і, отже, гіпероксалурії. Оскільки жирні кислоти утворюють комплекси з кальцієм у просвіті кишечника, збільшення останнього призводить до зменшення вмісту кальцію, доступного для комплексу з оксалатом, а отже - до збільшення оксалату у вигляді абсорбується вільного іона. Крім того, жирні кислоти та солі жовчі збільшують проникність слизової оболонки кишечника для оксалату. 13
Таким чином, з початку лікування захворюваного ожиріння баріатричною хірургією (шлунково-кишковий шунтування, введений в 1950-х роках), була описана кишкова гіпероксалурія, вторинна зменшенню поверхні кишкового всмоктування жирних кислот. Зміна хірургічної техніки із заміною шлунково-кишкового шунтування шлунковим шунтуванням Ш. лише незначно змінила поширеність оксалатного нефролітіазу та НАО у цих пацієнтів. 3.14
Діагностика, лікування та прогноз гострої оксалатної нефропатії
НАО слід шукати при будь-яких ГРЗ невідомого походження та швидко прогресуючому початку, особливо у пацієнта, який, як відомо, має діабет. Осад сечі може виявляти лейкоцитурію, епітеліальні клітини (гострий канальцевий некроз) та/або кристали оксалату. Їх можна побачити у двох формах, найпоширенішою є дигідрат оксалату кальцію (ведделіт), іншою формою є моногідрат оксалату кальцію (вівеліт). Осад сечі також може бути нормальним. І навпаки, наявність кристалів оксалату не обов’язково означає, що це оксалатна нефропатія.
Метою збору 24-годинної сечі шляхом кількісної оцінки потоку оксалатів є тест на гіпероксалурію. Здорові особини виділяють з сечею 0,1-0,45 ммоль/24 год оксалату. Вище 0,45 ммоль/24 год ставлять діагноз гіпероксалурія. 13
Діагноз НАО отримують за допомогою пункційної ниркової біопсії, яка показує тубулоінтерстиціальний нефрит з наявністю кристалів у просвіті канальців, у клітинах канальцевого епітелію та/або в проміжку. При дослідженні в поляризованому світлі кристали оксалату кальцію виглядають двозаломлюючими.
Лікування НАО - це перш за все лікування гіпероксалурії та її причини. Це полягає в першу чергу в зменшенні кількості оксалатів, що поглинаються, за допомогою дієти з низьким вмістом оксалатів і жирних кислот і багатою кальцієм. Показано, що фосфатні зв’язувальні речовини, які зазвичай застосовуються у пацієнтів із ХНН, такі як карбонат лантану, значно зменшують гіпероксалурію на моделях тварин. 16 Зменшення кількості опадів оксалатно-кальцієвих каменів можна досягти шляхом регідратації та нормалізації рівня магнію. У разі екзокринної недостатності підшлункової залози слід розпочати заміщення ферментів. Піридоксин, який із помірним успіхом застосовується при первинній гіпероксалурії 1 типу, не має місця у лікуванні вторинної гіпероксалурії. Для пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію та мають гіпероксалурію, ускладнену НАО, у деяких випадках може розглядатися можливість відновлення безперервності травлення. Клінічні випробування для визначення ефективності пробіотиків, що містять Oxalobacter formigenes, у пацієнтів з первинною гіпероксалурією досі не дали остаточних результатів. 17.18
Прогноз для НАО похмурий, якщо гіпероксалурію не лікувати ефективно, з частим прогресуванням до термінальної стадії ниркової недостатності, що вимагає хронічного діалізу, що ілюструється нашими спостереженнями, представленими тут, та більшими серіями випадків, про які повідомляється у звіті. 9
Висновок
НАО - рідкісне захворювання, але, ймовірно, недостатньо діагностоване та з поганим прогнозом нирок. При вторинній гіпероксалурії та за відсутності явного синдрому короткої кишки слід шукати екзокринну недостатність підшлункової залози. У разі незворотних ГРЗ, і особливо у хворих на цукровий діабет 2 типу, PBR слід проводити швидко. Лікування гіпероксалурії потрібно проводити якомога швидше, щоб уповільнити прогресування до термінальної стадії ниркової хвороби.