Гостре отруєння нітритами - ми усвідомлюємо цю небезпеку ROmedic Medical Forum
Отруєння нітритами, відоме як отруєння водою, інфантильний ціаноз або інфантильна ціанотична метгемоглобінемія, спричинене надлишком нітритів у питній або питній воді. Нітрити досягають води, удобрюючи сільськогосподарські угіддя природними добривами (гноєм) або синтетичними азотними добривами.
Виходячи з того, що я працюю в сільській місцевості, і кількість випадків сп’яніння нітритів у дітей зростає, ми подумали про дослідження, щоб висвітлити цю ситуацію. Це дослідження було представлено на двох екологічних конференціях, що відбулись у Модрі, Словаччина, у листопаді 2007 року та у Вишеграді, Угорщина, у січні 2008 року. Також було направлено на перший Віртуальний конгрес сімейної медицини., проведений в Інтернеті, відібраний для представлення учасникам, представляючи таким чином Румунію.
Азот або азот - дуже важливий елемент, що знаходиться в навколишньому середовищі
навколишні, поряд з киснем, вуглецем та воднем. Азот можна знайти де завгодно: у повітрі, воді, ґрунті, рослинах, продуктах харчування, людському тілі, хімічних речовинах тощо. Азот міститься не тільки у простій формі хімічного елемента, але особливо у формі аміаку (NH₃), іону амонію (NH€ +), у формі хімічних речовин або добрив. Аміак (NH₃) та іон амонію (NH€ +) у присутності кисню у воді бактеріями нітрозомонади перетворюються в нітрити (NOâ‚ËËË), а нітрити - у нітрати (NOâ‚âË ‰) нітробактер також у присутності кисню у воді.
Джерела нітритів/нітратів походять з: води, овочів, молока та молочних продуктів, м'яса та м'ясних продуктів, а також усіх видів харчових добавок, відомих під загальною назвою "E", таких як E249, E250, E251, E252 тощо. В умовах нашої країни, особливо у сільській місцевості, де в період до 1989 р. Практикувалось інтенсивне землеробство з великою кількістю штучних добрив на основі азоту, щоб збільшити виробництво з гектара, але навіть зараз, коли більшість У домашніх господарствах селян є такі тварини, як корова, кінь, свиня, кілька овець та ін., З яких багатий азотистими речовинами гній збирається і зберігається на подвір’ї, промиванням (вимиванням) азотисті речовини переходять у ґрунту, досягають ґрунтових вод, а звідси в колодязях, з яких населення забезпечується для побутового споживання води.
Як працюють ці токсини?
Перетворення, що зазнають взаємодії кисню у воді з азотистими сполуками, у присутності різних типів бактерій, призводять до появи цих токсинів, які, потрапляючи в організм людини, діють як «окислювачі». Найважливішим і водночас шкідливим є взаємодія між цими окислювачами та гемоглобіном у крові, в результаті чого утворюється метгемоглобін (metHb). Метгемоглобін не може використовувати (зв’язувати) кисень для транспортування його до організму, де він необхідний.
Звичайні еритроцити наділені відновним механізмом, за допомогою якого їм вдається перетворити марний metHb у функціональний гемоглобін. Цей важливий механізм відновлювальної здатності полягає у існуванні у розчинній формі нікотинаміду аденіндінуклеотиду цитохрому b5 редуктази.
Еритроцити містять 4 ланцюги гемоглобіну. Кожна молекула гемоглобіну складається з 4 поліпептидних ланцюгів, пов’язаних з 4 групами крові. Гемічна група містить молекулу заліза у відновленій формі або у залізній формі (Feâ‚‚‚¬¬). У цій формі залізо може поєднуватися з киснем, об’єднуючи електрон, утворюючи оксигемоглобін. MetHb блокує електрон, необхідний для утворення зв’язку з киснем, і, таким чином, стає нездатним переносити кисень. Враховуючи, що еритроцити постійно піддаються стресу різних окисників, нормальна кров містить близько 1% metHb.
Які механізми підтримують низький рівень MetHb?
Цей низький рівень 1% метHb підтримується двома важливими механізмами:
1. шлях гексозо-монофосфату йде з еритроцитів, завдяки чому окислювачі відновлюються глутатіоном до утворення metHb;
2. Другий і найважливіший механізм, який діє проти утворення metHb, використовує систему з 2 ферментів: діафорази I та діафорази II. Ці дві ферментативні системи вимагають присутності нікотинаміду адениндинуклеотиду та нікотинаміду аденіндинуклеотиду фосфату, які відновлюють metHb до заліза, здатного транспортувати кисень.
Вплив окислювачів
Найпоширенішою причиною виникнення metHb в організмі є потрапляння в організм окислювачів або вплив шкіри та слизових оболонок на окислювачі. Деякі з цих агентів безпосередньо окислюють Hb, утворюючи metHb. Інші призводять до утворення metHb непрямими способами, відновлюючи вільний кисень до вільних радикалів кисню (Oâ‚Ë ‰), який, у свою чергу, окислює гемоглобін до metHb. Однак найбільша кількість metHb відбувається, коли велика кількість нітритів/нітратів забруднює питну воду із джерел, що використовуються населенням.
Метгемоглобінемія та маленькі діти (6 місяців)
Повідомлялося про MetHb у маленьких дітей (немовлят), у яких розвивається метаболічний ацидоз під час епізодів діареї та дегідратації. Ці діти стають сприйнятливими до цього ускладнення через низьку кількість шлункової кислоти, що виробляється їх шлунком, велику кількість нітрит-редукуючих бактерій та окислення Hb плоду з відносною легкістю. Немовлята мають низький рівень цитохрому b5-редуктази в еритроцитарному компоненті, а підвищений рН кишечника може сприяти зростанню грамнегативних бактерій в організмі, сприяючи перетворенню харчових нітратів у нітрити.
Також повідомлялося про MetHb при діареї, спричиненій гіперчутливістю, у білках коров’ячого молока, що даються дітям при штучному вигодовуванні.
Які клінічні ознаки?
Метгемоглобінемія може бути гострою або хронічною. Як було представлено вище, фізіологічний рівень metHb у крові може становити від 0 до 2%. При концентрації крові від 3 до 15% спостерігається незначна зміна кольору шкіри, наприклад: блідість, сірий або синій відтінок.
При частках 15-20% пацієнт може бути відносно безсимптомним, але часто спостерігається ціаноз. У фракціях 25-50% проявляються такі ознаки та симптоми: головний біль, задишка, світлобоязнь, слабкість, сплутаність свідомості, серцебиття, передсердечний біль. У частках 50-70% може спостерігатися стан психічного розладу або марення. Всі ці ознаки та симптоми залежать від того, наскільки швидко утворюється metHb в організмі. Багато пацієнтів з хронічною метгемоглобінемією протікають безсимптомно. У пацієнтів, які піддаються дії різних ліків або токсинів, які швидко виробляють ті самі значення metHb, що і хронічні пацієнти, можуть бути важкі симптоми.
Немовлята з метгемоглобінемією дуже добре реагують на введення додаткового кисню. У тих, у кого вроджена метгемоглобінемія, ціаноз виникає відразу після народження. Задишка, блювота та тахікардія виникають при рівні metHb 30% і вище. Млявість, ступор та погіршення свідомості виникають на рівні metHb, близькому до 55%. Більш високий рівень може спричинити серцеві аритмії та порушення кровообігу.
Як провести диференціальний діагноз?
Ціаноз, будучи основною ознакою у дитини, що перебуває у стані сп'яніння нітритами, ми повинні проводити диференційний діагноз з іншими ціаногенними захворюваннями. Найважливішими є ціаногенні вроджені вади серця, особливо ті, що мають рани праворуч-ліворуч. Ці діти погано реагують на додаткове введення кисню з низьким парціальним тиском кисню та розрахунковою насиченістю кисню. Діти з метгемоглобінемією мають підвищений частковий тиск кисню та нормальну розрахункову насиченість киснем, навіть якщо наявний ціаноз.
Як поставити точний діагноз?
Ми не завжди маємо обладнану лабораторію, тому просто збір зразка крові в пробірку та порівняння з контрольним зразком може побудувати нас на позитивному діагнозі. Зразки крові з високою концентрацією metHb мають колір шоколаду.
Іншим критерієм достовірності є те, що у пацієнтів з metHb парціальний тиск кисню знаходиться на нормальному рівні, навіть якщо metHb присутній у крові.
Значення насичення киснем, виміряні пульсоксиметром, помилково збільшуються. Рентген грудної клітки може бути корисним для виключення стану легенів або серця. При необхідності може бути проведена ехокардіографія, щоб визначити наявність вродженої вади серця із звуком справа наліво.
Які варіанти лікування?
У разі концентрації metHb до 30% необхідно внутрішньовенне введення розчину 1% метиленового синього у дозі 1-2 мг/кгс протягом 5 хвилин, яке можна повторювати кожну годину., якщо необхідно. Метиленовий синій сам по собі є окисником при концентраціях, що перевищують 7 мг/кгс, і, отже, може спричинити підвищену кількість metHb у сприйнятливих пацієнтів; саме тому ми повинні бути обережними при призначенні цієї терапії.
Метиленовий синій протипоказаний пацієнтам з дефіцитом G6PD, оскільки він може спричинити сильний гемоліз.
Аскорбінова кислота є антиоксидантом, який також можна вводити пацієнтам із рівнем metHb вище 30%. Пероральне введення аскорбінової кислоти (200-500 мг) було лише частково ефективним без терапії, пов’язаної з метиленовим синім та додаткової оксигенації. Терапія аскорбіновою кислотою має потенційний ризик розвитку каменів у нирках та гіпероксалурії.
Яким було саме дослідження?
Було проведено випробування 15 свердловин з району гміни Ніцені, округ Ботошані (відібрано зразки води), де проаналізовано такі параметри: рівень нітритів, нітратів та коліформних паличок. Для обраних показників за орієнтир були взяті нормальні значення, представлені: 0,50 мг/л для нітритів; 50 мг/л для нітратів; 0/100 см води для бактерій. Результати аналізів показали, що рівень нітриту коливався від 0,001 до 0,144 мг/л. У випадку нітратів у 12 випадках значення були 150 мг/л, у 2 випадках - від 63 до 92 мг/л, і лише в одному випадку значення були нормальними - 38 мг/л.!
Коліформні бактерії мали, у всіх випадках, значення понад 16/100 см³ води! Для аналізу ми відібрали шість випадків - 3 хлопчики та 3 дівчинки у віці від 3 до 10 тижнів із загальної кількості 25 випадків. Аналізований період включав перші вісім місяців 2007 року. Усі випадки були направлені до дитячої лікарні. За винятком одного випадку, решта лікувались у реанімаційному відділенні. Основним діагнозом було гостре отруєння нітритами, пов'язане з ціанозом та/або пневмонією, та/або діареєю, та/або синдромом дегідратації. Лабораторні аналізи показали значення metHb від 8,6% до 46,6% у чотирьох випадках; випадок із значеннями 2% та випадок із шести проаналізованих зі значенням metHb 75% (!). MetHb також асоціюється з анемією.
Що нам потрібно робити практично?
У нашій практиці ми рекомендуємо матерям, які мають немовлят, а також маленьким дітям, не використовувати фонтанну воду для приготування чаю, сухого молока або будь-якої їжі, а також закуповувати звичайну воду. Годуйте немовлят якомога більше і уникайте коров’ячого молока. Коли ми маємо випадок гострого отруєння нітритами, ми вводимо ампулу аскорбінової кислоти перорально перед телефоном 112.
Гостре отруєння нітритами є поширеним явищем.
Джерелом є колодязна вода та їжа.
Ціаноз - перша ознака, яку ми помічаємо.
Наявність metHb у крові є основною причиною симптомів.
Ми можемо усунути випадки випадків, навчаючи матерів про годування немовлят.
Введення аскорбінової кислоти та виклик служби 112, однак, якщо справа трапляється.
Натомість давайте любити дітей, бо вони є благом нашого життя!
Автор: д-р Пол СЕРБАН - лікар первинної медицини MG/MF, гміна Ніцені, округ Ботошані