Гостре отруєння залізом; Журнал «Гален»

Елементи фармакокінетики
Метаболізм заліза є «закритим», практично відсутні механізми виведення заліза з організму, метал, який здебільшого рециркулює і використовується повторно. Звичайна дієта для дорослих містить 15 мг заліза на добу. Всмоктується лише 10%, але кількість покриває добову потребу, яка становить від 1 до 1,5 мг.
Проковтнуте залізо у формі тривалентного заліза. У шлунку під дією кислого рН він відновлюється до двовалентного заліза, яке активно всмоктується через слизову кишечника. В циркуляції залізо зв’язане з трансферином. Таким чином, організм поглинає лише необхідне йому залізо. Трансферин переносить залізо до печінки, селезінки та кісткового мозку, де зберігається у вигляді феритину до використання. Залізо ніколи не є вільним, воно завжди утворює комплекси з білками. Цей механізм долається у випадках передозування, завдяки чому залізо потрапляє в кров шляхом пасивної дифузії або прямої корозії через слизову шлунково-кишкового тракту.
Загальна кількість заліза в організмі становить 4-5 г, розподіляється наступним чином:

залізом

  • 70-75% активної форми, що входить до складу гемоглобіну (75%), міоглобіну 5%, ферментів (пероксодази, каталази, цитохромоксидази);
  • 20-25% форма депозиту (феритин і гемосидерин).

Немає механізму виведення заліза з організму, лише регуляція поглинання адекватно контролює рівень заліза в терапевтичних дозах. Залізо втрачається через жовч, потовиділення, шкіру та оновлення клітин слизової шлунково-кишкового тракту в постійній кількості 1-2 мг/добу (набагато більше під час менструації).

Токсична дія заліза
Токсичність визначається не стільки загальною кількістю вживаної солі заліза в мг, скільки вмістом елементарного заліза, що відрізняється залежно від виду препарату: рідкі містять 10-20 мг елементарного заліза/мл, а таблетки розжована, 5 мг елементарного заліза/таблетка. Кількість елементарного заліза також відрізняється залежно від виду солі, що міститься: сульфат містить 20% елементарного заліза, глюконат 12% і фумарат 33%. Залежно від кількості, що потрапляє в організм, можна визначити токсичні ефекти: менше 20 мг/кг вважається нетоксичним, від 20 до 60 мг/кг легкої та помірної токсичності, тоді як понад 60 мг/кг вказує на сильну токсичність. У дітей проковтування 30-60 мг/кг елементарного заліза вважається токсичним, а летальна доза становить 200-250 мг/кг.
На рівні шлунково-кишкового тракту, залізо надає подразнюючу та корозійну дію безпосередньо на слизову шлунково-кишкового тракту, викликає нудоту, блювоту, діарею, шлунково-кишкові кровотечі, що може призвести до зневоднення. Це спричиняє пізнє пошкодження печінки через велику кількість заліза, яке приносить портальна кров.

Вільне залізо може зберігатися в серці, спричиняючи безпосереднє пошкодження міокарда. Всі на серцево-судинному рівні, вільне залізо є потужним судинорозширювальним засобом (ймовірно, через втручання в клітинний енергетичний обмін) і має негативний інотропний ефект.
Під час гострої інтоксикації залізом відбувається метаболічний ацидоз, тому що:

  • Переривання ланцюга транспорту електронів (і як результат аеробного обміну);
  • Виробництво молочних продуктів внаслідок гіпотонії та порушення окисного фосфорилювання;
  • Вивільнення неізольованого іона водню в процесі перетворення заліза із залізної у залізну форму;
  • Стимуляція вироблення вільних радикалів та перекисне окислення ліпідів.

Клінічна картина гострого отруєння залізом
Діагноз інтоксикації є клінічним, що базується на симптомах пацієнта. Класично описано 5 стадій інтоксикації залізом:

1. Місцеве подразнення шлунково-кишкового тракту проявляється не більше ніж через 6 годин після прийому, через нудоту, блювоту та діарею.

2. Латентний етап описує період полегшення лише шлунково-кишкових симптомів. У разі сильної інтоксикації пацієнт продовжуватиме проявляти інші клінічні або метаболічні ознаки.

3. Метаболічна та серцево-судинна стадії характеризується повторенням шлунково-кишкових симптомів, поряд з гіпотонією та шоком, метаболічним ацидозом, млявістю та ступором. У цей момент пацієнт може померти.
Це може початися в перші 6-8 годин і тривати до 2 днів після прийому.

4. Печінкова стадія він встановлюється від 2 до 5 днів після прийому всередину і проявляється підвищенням рівня трансаміназ.

5. Пізні шлунково-кишкові ефекти з’являються через 4-6 тижнів після прийому і можуть проявлятися почуттям ситості або нудотою після закупорки пілоричного отвору.
Отруєння залізом також можна поділити на: місцеву токсичність та системну токсичність. Ці терміни найкраще описують патофізіологічні процеси, що лежать в основі токсичності та усувають період "латентності", який може створити плутанину.
1. Місцева токсичність зумовлена ​​їдким впливом на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.
2. Системна токсичність виникає при наявності вільного заліза і проявляється стійкою блювотою, метаболічним ацидозом, серцево-судинною токсичністю, депресією міокарда, судинною недостатністю та порушенням функції печінки.

параклінічно
Діагноз гострого отруєння залізом вимагає визначення сидеремії, оскільки його рівень корелює з клінічними симптомами, якщо він отриманий протягом 4-6 годин після прийому. Менше 300 мкг/дл вказує на відсутність токсичності, при значеннях від 300 до 500 мкг/дл спостерігаються шлунково-кишкові симптоми, можлива значна метаболічна токсичність, а понад 500 мкг/дл - сильна токсичність, потенційно летальна.
Рентгенографія черевної порожнини може бути корисною у разі отруєння залізом, оскільки залізо є радіопрозорим елементом, і часто можна спостерігати препарати для дорослих. Рідини та жування рідко можна побачити, але негативний рентген не означає відсутність прийому всередину або токсичності.

Варіанти лікування
У разі гострого отруєння залізом необхідно:
1. Підтримуюче лікування, переважно введення рідини, оскільки у пацієнта блювота та вазодилатація.
2. Дезактивація шлунково-кишкового тракту шляхом:

  • Введення іпекаку, корисне при масових прийомах, які швидко відбуваються в лікарні, оскільки це скорочує час блювоти;
  • Промивання застосовується у важких пацієнтів для одночасного видалення всього вільного заліза з розчину або проковтнутих речовин;
  • Зрошення кишечника дуже ефективно усуває велику кількість шлунково-кишкового тракту.

3. Введення десфероксаміну - DFO (Desferal).
DFO хелатує вільне залізо, утворюючи феріоксамін, розчинний у воді. Комплекс виводиться з сечею, забарвлюючи її в рожевий, коричневий або іржавий колір.
DFO не рекомендується застосовувати перорально через необхідну високу дозу, обмежену ефективність та той факт, що феріоксамін всмоктується системно, потенційно збільшуючи навантаження організму на залізо. Зазвичай його вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно:

  • Внутрішньом’язово: 90 мг/кг до 1 г у дітей або 2 г у дорослих, повторювати кожні 4-6 годин, максимум 6 г на день, спочатку у пацієнтів з легкими або помірними симптомами, як «лікувальний тест»;
  • Внутрішньовенно: ідеальна доза - 15 мг/кг/годину, але розпочинати інфузію слід поступово (5 мг/кг/годину), щоб запобігти гіпотонії. Це ускладнення дуже важливо. Внутрішньовенне введення є кращим для критично хворих пацієнтів і, можливо, для всіх госпіталізованих пацієнтів. Отруєння заліза, що загрожують життю, може вимагати доз, що перевищують 15 мг/кг/годину за 24 години.

Успіх лікування хелатуючим агентом підтверджується зміною кольору сечі порівняно із зразком, відібраним до лікування. Побічні ефекти DFO включають: гіпотонію, пов’язану зі швидкістю інфузії, реакції анафілактичного типу, біль при внутрішньом’язових ін’єкціях, синдром гострої дихальної недостатності, ентероколіт ієрсинії. Немає доказів токсичності для плода.
Припинення терапії проводиться під час сечовипускання або коли пацієнт протікає безсимптомно, але DFO не слід давати більше 24 годин.
Після вступу в період реконвалесценції спостереження може продовжуватися, оскільки гостра інтоксикація може призвести до пізніх наслідків пілоричного стенозу.

Бібліографія:
1. Ciofu E., Ciofu C., The Essential in Pediatrics, Second Edition, Amaltea Medical Publishing House, Bucharest, 2002, 549-560;
2. Фульга І., Фармакологія, Медичне видавництво, Бухарест, 2004, 459-460;
3. Лупу А. Р., Гематологічна патологія, Видавництво університету «Керрол Давіла», Бухарест, 2007, 11;
4. SMUCR, SRFTT, Елементи клінічної токсикології, Видавництво Ardealul, Таргу-Муреш, 2003, 125-130.