Гострий апендицит Антибіотики або хірургічне втручання; FMC-HGE

Коли можна запропонувати лікування антибіотиками ?
Знати способи та результати лікування антибіотиками
Знати терапевтичні показання у разі рецидиву

Конфлікт інтересів
Ні
Ключові слова: гострий апендицит, лікування антибіотиками, апендектомія

Гострий апендицит є головною причиною втручання у травну хірургію у Франції. Підраховано, що довічна ймовірність розвитку гострого апендициту становить 9%, але лише 20% мають ускладнену форму [1, 2]. Саме поняття еволюції ризику між неускладненими та ускладненими формами призвело до відстоювання термінового та систематичного втручання для всіх діагностованих гострих апендицитів. Якщо еталонне лікування гострого апендициту залишається хірургічним, ми можемо вважати, що його місце пов’язане, перш за все, з його попередньою історією з розробкою та розповсюдженням методики в той час, коли антибіотикотерапія не існувала [3]. Нарешті, звичайна Практика екстреної апендектомії залишалася б більше звичкою, успадкованою з минулого, ніж практика, підтверджена даними літератури.

Природний анамнез гострого апендициту

З початком та розвитком антибіотикотерапії множинні внутрішньочеревні інфекційні патології успішно лікуються (сигмоїдит, сальпінгіт тощо) без будь-якого систематичного звернення до хірургічного втручання. Але при цих патологіях перше медичне лікування виправдовується важкістю, ускладненнями та наслідками можливого хірургічного лікування, тоді як апендектомія, на відміну від них, вважається простою та доброякісною операцією і не включає жодних наслідків або нездужання. За останні роки кілька рандомізованих досліджень та мета-аналізів підкреслили доцільність та короткочасну безпеку неоперативного лікування гострого апендициту у вибраних пацієнтів [3-7], водночас частоту відмов та рецидивів, які є двома традиційними пунктами неоперативного лікування, схоже, не підтверджуються результатами останніх спостережних досліджень, включаючи тривале спостереження [8].

Рисунок 1. Лікування гострого апендициту: дерево рішень

Неоперативне лікування гострого апендициту осмислює справжній парадигматичний прорив, оскільки всім поколінням студентів-медиків було навчено, що всі діагностовані гострі апендицити повинні бути терміново оперовані. У Франції Анрі Мондор допоміг поширити це ставлення, обгрунтовуючи це тим, що не було анатомо-клінічного паралелізму, тобто пацієнт з невеликою кількістю ознак насправді міг мати важку форму, а перебіг був непередбачуваним, ставлячи будь-якого пацієнта ризик переходу в перитоніт. Однак розповсюджений у той час, коли діагноз гострого апендициту залишався клінічним, догма про те, що весь гострий апендицит повинен бути прооперований, стала для значної частини лікарів, що "всі болі в правій клубовій ямці повинні бути аппендектомізовані", що призводить до до середини 1980-х до того, що у Франції втричі більше апендектомії, ніж у Німеччині, проте більш заселеної.

Рисунок 2. Класична патофізіологія гострого апендициту

Хірургічне лікування

Лікування

Ускладнення апендектомії включають інтраперитонеальні або стінові інфекції та абсцеси, парієтальні грижі та вуздечні закупорки тонкої кишки. Частота абсцесу стінки становить близько 2% після апендектомії шляхом лапаротомії. Частота інтраабдомінальних інфекцій становить 3,5%, але може досягати 9,5% при перфорації апендикса. Порушуючи сучасну практику, кілька досліджень [19, 20] оцінювали потенційну користь лікування антибіотиками як альтернативу апендектомії при гострому неускладненому апендициті, показуючи багато, менше ускладнень, ніж хірургічне втручання [21, 22].

Малюнок 3. Гострий неускладнений апендицит. Збільшення розміру червоподібного відростка (діаметр більше 6 мм) та інфільтрація околоаппендикулярного жиру

Зіткнувшись з хірургічним лікуванням, лікування гострого апендициту має багато переваг. Це дозволяє уникнути дискомфорту та болю, пов’язаних з операцією, скорочує госпіталізацію та тривалість недоступності пацієнта і, звичайно, обмежує звичайні загальні післяопераційні ускладнення, часто пов’язані із супутніми захворюваннями пацієнта, та специфічні, пов’язані з пацієнтом. Нарешті, хірургічне лікування, особливо розрізом Мака Берні, збільшує частоту апендектомії, оскільки це робиться систематично, навіть якщо апендикс нормальний. Цей ризик непотрібної апендектомії нижчий при лапароскопії, але все-таки наказано робити апендектомію, якщо жодної іншої причини не виявлено через можливість ендоапендициту в 40% випадків, а також через можливість хворобливих рецидивів при апендиксі. залишено на місці [23]. Крім того, потенційні заощадження при неоперативному лікуванні видаються значними [24]. Нещодавнє дослідження робить висновок, що лікування неускладненого апендициту було б найменш дорогим із варіантів лікування [25].

Малюнок 4. Гострий апендицит із наявністю стерколіту

І навпаки, основними ризиками медикаментозного лікування є невдача початкового лікування та повторення. Збої у гострій фазі можуть бути пов’язані з неправильним діагностуванням, незнанням ускладненого апендициту або переходом у важку форму спочатку неускладненого апендициту. Використання неоперативного лікування гострого апендициту вимагає визначення, кому призначене це лікування, які критерії успіху, які частота та тяжкість невдач чи рецидивів лікування. У будь-якому випадку біологія не приносить користі при виборі медичного чи хірургічного лікування.

В даний час діагностика гострого апендициту для включення пацієнтів у дослідження включає поєднання клінічних, лабораторних (кількість, СРБ) та рентгенологічних досліджень (УЗД, комп’ютерна томографія). Клінічні показники, такі як оцінка запалення апендициту [26] та оцінка Альварадо [27], класифікують пацієнтів на групи від невизначеного або однозначного діагнозу до високо ймовірних. Ці показники мало використовуються в клінічній практиці. Точність діагностики гострого апендициту коливається від 71% до 87% [28]. Візуалізація, яка використовується в основному у лікарнях у надзвичайних ситуаціях у Франції для діагностики гострого апендициту, - це ін’єкційна комп’ютерна томографія (КТ); УЗД досить зарезервовано для дітей та вагітних жінок. Постійне використання КТ може знизити частоту непотрібної апендектомії до 6%. Однак, хоча збільшення використання передопераційної візуалізації незначно знижує рівень непотрібних апендектомій на 25% - 12%, показано, що КТ не зменшує непотрібних апендектомій у чоловіків та жінок старше 45 років [29].

Одна з реальних труднощів у розшифровці рандомізованих досліджень, що стосуються медикаментозного лікування гострого апендициту, пов'язана з клінічним та/або рентгенологічним способом постановки діагнозу. Використання клінічних оцінок без підтвердження візуалізації, як це спостерігається в більшості досліджень, призводить до включення пацієнтів з "невизначеними або двозначними" оцінками. Ці пацієнти, у яких діагноз апендициту невідомий, викликають завищення діагнозу гострого апендициту у пацієнтів, які страждають лише простими болями ІДФ, що може пояснити частину успіху медичного лікування, як, наприклад, коротше перебування в лікарні в цій руці. Крім того, частка жінок, включених у дослідження, модифікує результати, оскільки клінічні показники, як правило, завищують діагноз гострого апендициту у жінок, тоді як біль ІДФ має безліч причин. Ці дані пояснюють, що медичне лікування є найкращим терапевтичним варіантом, коли діагноз гострого апендициту класифікується як невизначений або однозначний лише за клінічними оцінками.

Терапевтична ефективність медикаментозного лікування гострого неускладненого апендициту, що визначається успіхом медичного лікування без серйозних ускладнень або рецидивів протягом одного року, становить від 65% до 75,8% [30]. У початковій групі апендектомії ускладнений апендицит (гангренозний або перфорований) був виявлений у 16,9% пацієнтів, 2,9% мали нормальний апендикс і 2,5% інший діагноз. У групі медикаментозного лікування частота ускладненого апендициту, виявленого під час раннього втручання через невдачу медичного лікування, становила 10,9%, що не суттєво відрізнялося від початкової групи апендектомії. Тому представляється можливим розпочати медичне лікування неускладненого апендициту без підвищеного ризику перитоніту порівняно з хірургічною групою з самого початку.

Рисунок 5. Гострий ускладнений апендицит. Апендикс перфорований, оскільки відбувається втрата слизової оболонки. Наявність околоаппендикулярной рідини, що вказує на локорегіональний перитоніт

У французькому рандомізованому дослідженні [5] було рандомізовано 243 пацієнтів, у тому числі 120 для лікування. У сто дев'ятнадцяти з самого початку була проведена апендектомія, і, незважаючи на систематичне КТ в оцінці включення, 21/119 або 18% мали більш серйозну інфекцію, ніж очікувалося під час операції, з несподіваним виявленням перитоніту. У групі медичного лікування 14/120 (12%) повинні були бути достроково апендектомізовані на предмет відмови медичного лікування, а 30 інших пацієнтів були такими між 2-м та 12-м місяцями щодо рецидивів, що призводить до загальної частоти невдалих результатів медичного лікування на 44/120 або% 36,7%.

В останньому рандомізованому дослідженні рівень успішності лікування становив 73%. Частота ранньої недостатності апендектомії становила 15/257 (5,8%), з них 7 мали ускладнений апендицит [31]. В один рік 55 додаткових пацієнтів були прооперовані з приводу рецидивів, і жоден з цих пацієнтів, віддалено апендектомізованих на рецидив, не мав серйозних форм або основних ускладнень після вторинної апендектомії. Так, протягом одного року 70/257 (27,2%) пацієнтів були апендектомізовані на предмет відмови або рецидиву.

В останньому мета-аналізі, що включав 5 досліджень, було рандомізовано 1430 пацієнтів, з них 727 - для групи антибіотиків та 703 - для хірургічного втручання. Терапевтична ефективність за один рік становила 62,6% у групі антибіотиків порівняно з 88,1% для хірургічного втручання. За цей же період 123/602 або 20,4% мали рецидив, а 120 - апендектомію, з них 111 - справжній апендицит, а 3 - нове лікування. У групі антибіотиків спостерігалося зниження рівня ускладнень на 39% порівняно з групою хірургічного лікування.

Рисунок 6. Гострий апендицит, ускладнений абсцесом

Ускладнений апендицит не є хорошим показанням для лікування. Дійсно, наявність запальної маси або перфорованого апендициту, навіть без сильного сепсису або дифузії очеревини, призводить до частоти відмов від 34% до 53,6% із частотою ускладнень (абсцесу) до 'до 27% [32] і частота рецидивів до 71% [33]. Невизнання цих ускладнених форм також пояснює помилки в дослідженнях і висловлюється на користь систематичної практики КТ як для підтвердження діагнозу, так і для виключення перфорованих або абсцесованих форм. Наявність стерколіту також є предиктором невдалого лікування через його частий зв'язок з перфорованим апендицитом [31].

Графіки антибіотикотерапії для лікування гострого неускладненого апендициту різні у всіх дослідженнях, але принцип залишається розпочинати внутрішньовенне лікування антибіотиками протягом 24-72 годин, поєднуючи цефотаксим + тинідазол або цефотаксим + метронідазол або амоксицилін + клавуланова кислота, після чого переоцінка та продовження антибіотикотерапії (офлоксацин + тинідазол або ципрофлоксацим + метронідазол або левопроксацин + метронідазол або амоксицилін + клавуланова кислота) вдома всередину протягом 7 - 8 днів загальною тривалістю 10 днів. В кінці лікування пацієнта знову відвідують, щоб перевірити повне зникнення симптомів. Біологічний контроль (NFS, CRP) можна використовувати без конкретних рекомендацій. Подальша перевірка TDM не перевіряється. В одному дослідженні лікування неускладненого апендициту було найменш дорогим із варіантів лікування [25].

Таким чином, лікування антибіотиками гострого неускладненого апендициту ефективно приблизно у двох третин пацієнтів. Виконуючи КТ перед лікуванням, найкраще виключити ускладнену форму. Дійсно, ризик невдачі обумовлений скоріше лікуванням помилкою складної форми, ніж еволюцією від неускладненої форми до ускладненої форми, тим самим підтверджуючи, що ускладнені та неускладнені форми є окремими сутностями, а не еволюційною формою.

Медикаментозне лікування неускладненого апендициту виявляється настільки ж ефективним, як хірургічне лікування, але перш за все дозволяє зменшити кількість ускладнень. Однак це піддає ризику рецидивів, що необхідно пояснити пацієнтові, приблизно у третини пацієнтів, які успішно пройшли лікування в наступному році з піком між 3 і 6 місяцем. Тривалість лікування становить приблизно 10 днів. Його починають внутрішньовенно в лікарні протягом 24 - 48 годин, поки симптоми не зникнуть або не буде прийнято рішення втручатися, а потім продовжують приймати всередину вдома. Хоча це не було оцінено в клінічних дослідженнях, дуже ймовірно, що еквівалентна ефективність буде досягнута для лікування лише перорально та повністю амбулаторно з повторною оцінкою через 24 та/або 48 годин.

Список літератури

П’ять сильних сторін

Лікування гострого апендициту спрямоване лише на неускладнений апендицит.
Тоді комп'ютерна томографія необхідна для виключення ускладнених форм гострого апендициту та відбору пацієнтів, які є кандидатами на лікування антибіотиками.
Медикаментозне лікування неускладненого апендициту виявляється таким же ефективним, як хірургічне лікування, і дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень.
За один рік лікування приблизно 30% пацієнтів остаточно апендектомізовані на предмет відмови або рецидиву.
Лікування гострого неускладненого апендициту складається з антибіотикотерапії, розпочатої в лікарні внутрішньовенним шляхом протягом 2 днів, після чого триває перорально вдома протягом 10 днів.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія